COVID-19重症患者营养治疗专家建议(4)

　　（3） 糖尿病/高血糖 高血糖是一个众所周知的不良临床预后指证。进入ICU 24h内的高血糖变异也是30天死亡率升高的独立危险因素。所以COVID-19重症患者尤其是合并糖尿病患者的血糖管理包括控制血糖和稳定血糖两个方面。美国内科学院推荐在使用胰岛素的情况下，将ICU患者的血糖维持在7.8~11.1mmol/L（140~200 mg/dL），不低于7.8mmol/L（<140mg/dL）。低血糖同样是重要致死原因，应持续动态监测血糖水平，避免血糖剧烈波动，与非糖尿病重症患者不同，糖尿病重症患者平均血糖浓度和高血糖变异与ICU死亡无关。低糖血症无论对非糖尿病患者还是糖尿病患者来说，都与ICU死亡有关，其切点值相同，均为≤2.2mmol/L。两者的低血糖切点值不同，非糖尿病患者为4.9mmol/L，糖尿病患者为3.5mmol/L。低糖高脂、富含膳食纤维等营养成分的糖尿病专用配方能更好地控制血糖水平，减少胰岛素用量，降低低血糖风险。注册营养师的医学营养治疗在糖尿病管理中发挥重要作用。

　　（4） 高血压 高血压作为COVID-19患者最常见的并存病不一定具有特征性，但可能与人群中高血压的发病率高有关。COVID-19重症患者的高血压比例高于非重症患者，可能与重症患者年龄更大有关。虽然高血压是最常见的并存病，但其营养治疗不是COV- ID-19患者最紧急的问题。COVID-19重症患者高血压的营养治疗遵循一般高血压患者的营养治疗原则，具体如下（包括但不限于）：停止升高血压的饮食习惯，增加植物性食物摄入，增加身体活动，补充钙、镁、钾、叶酸及维生素D，降低同型半胱氨酸水平，减少钠盐摄入，减少饮酒量。充分发挥注册营养师的医学营养治疗在高血压管理中的重要作用。

　　10、营养护理

　　（1） 肠外营养输注管理 COVID-19重症患者通常选用中心静脉置管或经外周静脉穿刺中心静脉置管输注，速度不宜超过200mL/h，推荐使用静脉输液泵。COVID-19重症患者年龄大、免疫力低，是导管相关性血流感染（CR-BSI） 的高危人群。制订持续质量改进计划是降低 CR-BSI的有效措施具体包括：注意手卫生；避免不必要的置管；置管时完全无菌屏障预防措施；优先选择锁骨下静脉置管；2%氯己定乙醇溶液消毒皮肤；常规使用含氯己定的敷贴进行固定；及时更换浸湿或松脱的敷料；尽可能早期拔除导管；首选工业化多腔袋；若出现局部红、肿、热、痛或不明原因发热，需考虑CR-BSI。必要时拔除导管，尖端作微生物培养。高龄及长时间留管是CR-BSI的独立危险因素。

　　（2） 管饲肠内营养管理 鼻胃管适用于较短时间（4周内）接受肠内营养的患者，预计管饲超过4周的患者建议经内镜胃/空肠造瘘术。推荐使用输液泵持续均匀滴注，逐渐加速，开始时20~30 mL/h；2h后若无潴留则可按照10mL/h的速度递增，直至60~100mL/h。保持营养液温度在40°C左右。每隔4~6h负压吸引胃肠喂养管，以了解有无胃潴留。如果胃残余液体>200mL，可采取以下措施：使用促胃肠运动药物或镇静药物拮抗剂；将鼻胃管置入十二指肠，使经胃喂养变为经幽门后喂养；口服或经喂养管注入水溶性显影剂。为预防吸入性肺炎，建议床头抬高30°~45°，吸入性肺炎高风险或正压通气患者，选择鼻空肠置管或经内镜空肠造瘘术。

　　（3） 机械通气患者的营养管理 38.7%的COVID-19重症患者使用机械通气，机械通气的正压改变了正常的胸腔负压，间接增加了腹腔内压，尤其是驱动压和呼气末正压较高时，腹式呼吸显著减弱，妨碍了经胃肠道营养。因此营养治疗要循序渐进，待灌注氧合逐步改善后才开始利用肠道，推荐采取五阶梯反向模式的形式过渡。每日2次洗必泰溶液漱口可降低呼吸机相关性肺炎风险。

　　11、总结

　　当前COVID-19流行，给人民群众的身心健康和日常生活带来了巨大压力，给国家经济发展和社会秩序带来了巨大挑战，造成人力财力物力大量消耗。在缺乏特异性抗病毒治疗的当下，或者即使在有特异性抗病毒治疗的将来，改善营养状况、提高机体免疫力，过去是，现在是，将来仍然是所有感染性疾病包括COVID-19预防、治疗和康复的首要措施、重中之重。营养治疗显著提高治疗效果、缩短住院时间、降低死亡率、改善疾病预后，节约医疗费用的双重作用已经被很多大数据研究证实。美国肠外肠内营养学会的最新研究显示，营养治疗每年为脓毒症患者节约5200万美元，为脓毒症、胃肠道肿瘤、院内感染、外科并发症及胰腺炎5种疾病患者节约5.8亿美元直接医疗费用。因此在抵御COVID-19的战争中，更应该高度重视营养治疗的核心地位和基础作用，把营养状况作为基本生命体征，把营养治疗作为一线治疗，最充分地发挥营养治疗的临床及经济双重作用。COVID-19不仅是中国的问题，而且是全人类的挑战；上述专家建议不仅适用于中国，而且适用于全世界；不仅有助于当前抗击COVID-19，而且对将来可能出现的其他病毒感染也有指导意义。

　　作者：中国营养保健食品协会副会长  石汉平等