COVID-19重症患者营养治疗专家建议(3)

　　最新研究发现绝大多数重症患者的能量没有达到60%的目标需求。与其他疾病的重症患者一样，COVID-19重症患者由于多种原因，单纯饮食、肠内营养难以满足其目标营养需要量，而且目前广泛使用的多种抗病毒药物，如克立兹会造成严重的胃肠道不良反应，也妨碍了患者摄食。能量负平衡（负债）与感染性并发症、住院时间及呼吸机使用时间密切相关，因此肠外营养成为COVID-19重症患者的一种必需措施。肠内营养在48~72h内无法达到60%目标能量及蛋白质需要量时，推荐尽早实施SPN，使患者从临床及经济上获益。由于一线临床工作繁忙、 人力资源紧张、不少医院缺乏静脉药物配置中心等， 肠外营养推荐使用全合一制剂取代多瓶输注，工业化多腔袋具有多方面的优势，尽管部分患者需要个体化的肠外营养处方配制全合一制剂。肠外营养更易改善营养状况，在疾病治疗和帮助患者成功脱离呼吸机方面也有积极作用，有助于患者渡过危险期促进康复，但要实时监测代谢状况，动态调整给予量，防止过度喂养。

　　8、配方与制剂选择

　　COVID-19重症患者肠外营养配方要求提高脂肪、氨基酸比例，降低葡萄糖比例，优先选择中长链脂肪乳剂，提高ω-3和ω-9脂肪酸。肠外营养液中增加脂肪供能比例，可提高脱离呼吸机成功率并缩短机械通气时间。肠外营养液中包含ω-3脂肪酸，可显著抑制炎症因子的产生，降低甘油三酯水平，改善肝功能，改善气体交换，降低感染并发症，缩短住院时间及ICU时间， 同时表现出显著的卫生经济效益。ω-6:ω-3=2.1:1的免疫中性效应可延长移植器官的存活时间。 所有上述研究都提示，ω-3脂肪酸对COVID-19重症患者的细胞因子风暴和HMOFC有益。添加α生育酚，可增强ω-3脂肪酸的抗炎作用。ω-9脂肪酸具有免疫中性及低致炎性特征，其α生育酚含量丰富，长期使用可提高氧化谷胱甘肽含量，保护肝功能。不含抗氧化剂的氨基酸注射液对COVID-19重症患者可能更安全。

　　肠内营养制剂首选普通配方。合并糖尿病者选用糖尿病专用特殊医学用途配方食品（food for special medical purpose, FSMP），呼吸功能不全患者选择低糖高脂的FSMP，荷瘤患者选择肿瘤特异性FSMP， “少量多次”喂养可避免餐后呼吸困难和腹胀的发生。免疫调理型营养制剂理论上可促进重症患者的康复，但要个体化考虑。膳食纤维、益生元、益生菌等对胃肠胀气、腹泻、微生态平衡有一定疗效， 但要严格掌握适应证，权衡利弊。增加深色蔬菜、水果及豆类等富含维生素C、维生素E、类胡萝卜素、硒等抗氧化匀浆饮食的摄入，以减少氧化应激损伤。

　　9 、合并症的营养治疗

　　根据钟南山院士团队的报告：高血压、 糖尿病是两个最主要的并存病，肺炎、ARDS是两个最主要的并发症，其他疾病及并发症均不超过3%。但是与非重症患者相比，重症患者平均年龄更大，并存病更多，并发症更高。说明COVID-19重症患者并存病、并发症的营养治疗同样十分重要。

　　（1）ARDS临床观察发现，ARDS是本次COVID- 19重症患者的主要死亡原因，其营养治疗遵循上述代谢调节治疗一般原则：抑制过激炎症反应，降低代谢负荷，抑制分解代谢。滋养性肠内营养、允许性低热量肠外营养、足量BCAA、适量ω-3脂肪酸、膳食纤维、限制液体量均是重要考虑因素。荟萃亚组分析提示，适度的低热量肠内营养可降低急性呼吸衰竭患者的总体死亡率。与没有肠内营养或≥600 kcal/d肠内营养患者相比，入院48h内<600 kcal/d肠内营养可显著降低脓毒性休克患者的机械通气及ICU住院时间。短期（连续2天）口服BCAA 14.4g即可显著 提高呼吸商，持续口服30天可显著提高握力，而不增加氧耗及产热。ARDS患者补充ω-3脂肪酸可显著持续改善PaO2/FiO2比，并有改善机械通气及ICU时间的趋势，该方法应该成为ARDS患者的合理疗法。

　　（2） 低蛋白血症 文献报告 83%的COVID-19患者入院时C反应蛋白升高，50%患者入院时白蛋白下降，而且入院后持续降低。白蛋白有多种生理功能，如维持胶体渗透压、运输载体、自由基清除剂、抗氧化及抗血小板凝集。低白蛋白血症提示，营养状况差，抗氧化、抗自由基及解毒能力下降，急性期炎症反应严重，导致的结果是临床预后不良。低白蛋白血症还预示所有白蛋白载体药物包括抗生素的剂量调整及其不良反应。单纯静脉输注白蛋白的作用有限，而且不良反应较多，不能作为第一选择，而是要个体化考虑。早期给予富含蛋白质的肠内营养是最佳解决方案。