COVID-19重症患者营养治疗专家建议(2)

　　细胞因子风暴、高代谢器官功能衰竭综合征（hy- permetabolism organ failure complex，HMOFC）是一个严重威胁，曾经发生于MERS、脓毒症、肿瘤等多种感染性或非感染性疾病。本次COVID-19部分患者同样出现了细胞因子风暴和HMOFC，而且它们是重要致死原因。重症患者应激反应更严重、代谢紊乱更显著、炎症因子水平更高、病情变化更快，这更加凸显了维持代谢稳态、调节炎症反应的重要性。在传统的抗病毒治疗、糖皮质激素治疗的同时，应加强代谢调节治疗：减少能量供给， 降低代谢负荷：重症急性期、血流动力学不稳定、ARDS等严重应激期间仅提供基础代谢所需的能量，“宁饿勿饱”。本文建议酌情从10~15kcal/（kg?d）或30%~50%目标需要量开始；增加蛋白质及支链氨基酸供给，抑制分解代谢：推荐蛋白质1.5~2.5g（1.8~3.0 g游离氨基酸）/ （kg?d），提高BCAA比例到35%不仅可以显著抑制肌肉分解，还可以改善胰岛素抵抗，增强干扰素疗效；抑制过激炎症，调节免疫功能：重症患者使用N-3脂肪酸后， 死亡风险更低、感染更少、住院时 间更短；膳食多酚类物质，如槲皮素、茶多酚、花色苷、白藜芦醇等具有抗炎、抗氧化作用；抑制自由基，减轻过氧化损伤：3~10g/d静脉注射维生素C可显著降低重症患者死亡率， 缩短升压药及呼吸机的使用时间；该方法有望成为脓毒症患者的标准疗法，并且对病毒感染导致的ARDS也有疗效；维持肠道功能，减轻胃肠道负荷：早期开始滋养性肠内营养，压缩容量，提高能量密度，补充膳食纤维、益生元， 调节肠道菌群，抑制内毒素入血，促进胃肠道排空，使胃肠道“宁空勿胀”；限制液体量，减轻液体负荷：满足主要营养素需求的最小液体量，“宁干勿湿”。

　　6、肠内营养

　　COVID-19患者消化道功能障碍比较少见，腹泻和呕吐发生率分别只有3.7%和5.0%，这是实施肠内营养的有利条件，建议创造条件早期实施肠内营养。肠内营养供给应循序渐进，根据患者具体情况，逐步由短肽过渡到整蛋白或匀浆制剂。胃肠道消化吸收不良者，宜选用短肽类或氨基酸类制剂。早期肠内营养（early enteral nutrition, EEN）可以调节Th17/Treg细胞的平衡，抑制IL-23/IL-17轴，减轻脓毒症的临床严重程度，总体降低重症患者的感染性并发症；但是对休克、低氧血症、酸中毒、上消化道出血未控制好、胃残留量>500 mL/6h、肠道缺血、肠梗阻、腹腔间隙综合征、高流量肠瘘远端无喂养通路的重症患者要推迟肠内营养。与进入ICU 48h后启动的肠内营养相比，48h内启动的EEN具有显著改善临床预后的优势；重症胰腺炎患者发病24~48h内实施肠内营养安全有效，优于48h后的肠内营养。重症患者口服摄食少于推荐目标量热能和蛋白质的60%时， 建议及时给予ONS，推荐热量除日常饮食外额外补充400~600 kcal/d。合理的肠内营养（如ONS）使患者在营养、功能、临床及经济上获益。多数重症患者单纯依靠肠内营养难以达到目标需要量。一个包括26个国家、201个医院、3390例机械通气患者的前瞻性研究发现，患者进入ICU后平均38.8h开始实施肠内营养，74.0%的患者没有达到80%的目标能量，实际只摄入了61.2%、57.6%的医嘱能量及蛋白质。单纯肠内营养的重症患者具有很高的营养不良风险。肠内营养联合肠外营养更易达到目标营养需求，还可降低感染并发症和30天死亡率，改善患者的营养状况和临床结局。

　　7、肠外营养