北京、上海医疗机构发布新冠最新基层诊疗方案，强调分级诊疗重视高危人群

日前，江西、浙江、安徽多地预测将在今年1月初或中旬迎来一波新冠疫情感染高峰。这其中，身处诊疗一线的各级医疗机构将空前承压。

1月3日，北京协和医院发布《新型冠状病毒感染基层诊疗方案建议及适宜技术（第一版》（简称“北京协和基层诊疗建议”）。随后，1月4日，上海市新冠病毒病临床救治专家组协同国家传染病医学中心也发布了《上海市新型冠状病毒感染诊治规范与分级诊疗流程》（基层医疗机构应急使用简版）（简称“上海诊治规范”）。

上述北京协和基层诊疗建议和上海诊治规范即是将重点放在基层医疗机构，在诊断、诊疗流程、治疗、用药等多个方面给出了具体的建议和指导。

两份建议和规范均依据了国家卫健委2022年3月发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》（简称“第九版诊疗方案”）。但随着国家防疫政策调整，新冠病毒肺炎更名为新冠病毒感染，新冠病毒感染由“乙类甲管”调整为“乙类乙管”，新冠感染的现实情况和诊疗需求都发生了巨大改变。

重视未（全程）接种疫苗患者

在诊断方面，北京协和基层诊疗建议不再区分疑似病例和确诊病例，而是明确区分出新冠病毒感染和新冠病毒肺炎。与第九版诊疗方案中确诊的首要标准为核酸检测阳性不同，北京协和基层诊疗建议也承认了抗原检测的作用。

其对新冠病毒感染的诊断标准为，有明确流行病学史，出现发热和（或）呼吸道症状等相关临床症状，且新型冠状病毒核酸/抗原阳性。在新冠病毒感染的基础上，肺部出现符合新冠病毒肺炎的新发影像学异常则可被诊断为新冠病毒肺炎。

在临床分型方面，北京协和基层诊疗建议、上海诊治规范和第九版诊疗方案均将感染者分成了轻型、普通型、重型和危重型，且三者的分类标准相同。但在易进展至重症的高危人群上，相较于第九版诊疗方案，前两者都多提到了未（全程）接种新冠疫苗（及加强针），或对新冠疫苗应答不佳者。这也侧面反映出当下继续推进新冠疫苗全程接种和接种加强针的重要性。此外，北京协和基层诊疗建议还提到长期居住于养老院或护理机构者，提示对老年群体给予更多关注。

强调分级诊疗

在治疗方面，北京协和基层诊疗建议和上海诊治规范均给出了明确的分级诊疗路径和流程。在第九版诊疗方案中，轻型病例为一类，普通型、重型、危重型病例和有重型高危因素的病例为一类，前者集中隔离管理，后者在定点医院集中治疗。而随着“新十条”等防疫政策实施，集中隔离管理等方式逐渐消失。

与此前不同的是，融易新媒体，北京协和基层诊疗建议和上海诊治规范的分类标准均为（无症状）轻型、普通型病例为一类，有严重基础疾病的感染者和部分重型和危重型病例为一类。前者采取居家治疗或就近就地治疗方式，由社区卫生服务中心或基层医院提供规范化治疗；后者需要转诊到上级医院。

具体来看，北京协和基层诊疗建议采用基层工作中经常使用的“评估—分类—处理”模式，推荐基层新冠病毒感染诊疗流程。其重点包括评估、识别需立即转诊的情况；对患者进行分类、以便后续进行针对性处理；对于重症患者，应紧急处理后协助联系转运通道尽快转诊，同时，普通型患者中的高危人群，建议转诊，在转诊之前加强对症治疗和支持治疗。

北京协和基层诊疗建议药物治疗流程图

上海诊治规范则具体指出，有严重基础疾病的感染者以及部分重型和危重型病例由社区卫生服务中心转诊至区级医院。市级医院负责救治所在辖区重型和危重型病例，并对区级医院加强技术指导。孕产妇、新生儿由各区指定医院收治。血液透析、肿瘤放化疗患者由原就诊医院优先救治。

从2022年12月中旬至今，国务院联防联控机制接连发布多个文件，推进新冠感染分级诊疗，包括要求所有二级以上医院和基层医疗卫生机构都要开设发热门诊或者发热诊室；引导患者在基层医疗卫生机构首诊，由基层及时分级管理和转诊相关阳性人群。

换而言之，在应对新冠疫情中，基层医疗机构起到的是“守门”、分流的作用，即为轻型、普通型患者提供治疗，减轻上级医院压力；并及早发现、筛选可能进展为重型、危重型的患者，必要时及时转诊至上级医院，保证医疗资源相对合理分配。