人保健康山西违法遭责令改正 隐瞒保险合同重要情况(2)

　　根据《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国行政处罚法》等有关规定，我局对人保健康山西分公司涉嫌违法一案进行了立案调查、审理，并依法向当事人告知了作出行政处罚的事实、理由、依据及当事人依法享有的权利。本案现已审理终结。

　　经查，人保健康山西分公司存在以下违法违规行为：

　　一、对投保人隐瞒与保险合同有关的重要情况

　　(一)经抽查，发现人保健康山西分公司2018年承保的00406545000001号、00393463000001号短期健康保险保单，主险均为幸福守护学生意外伤害保险，附加险均含附加幸福守护学生意外伤害医疗保险和附加幸福守护学生住院医疗保险，上述两款产品保险责任有重叠。人保健康山西分公司在承保和理赔时均未向投保人告知上述两款附加险产品保险责任有重叠的事实，赔付时仅赔付附加幸福守护学生意外伤害医疗保险一种保险责任，对附加幸福守护学生住院医疗保险责任未赔付。

　　(二)2016年10月25日、2017年3月1日，人保健康山西分公司分别承保00093790000790号、00093790000670号的团体意外医疗险。上述两份保单的保险责任相同，保险期间部分重叠，重叠期间为2017年3月2日至2017年10月25日，被保险人部分重叠，包括张X伟等人。2017年9月23日，张X伟发生意外事故住院治疗，融易资讯网（www.ironge.com.cn），人保健康山西分公司未告知在重叠保险期间出险后两份团险保单均应予以赔付的事实，仅依据其中一份保单进行赔付，未按两份保单进行足额赔付，涉及金额30837.92元。

　　上述行为有下列证据为证：

　　1.相关保单资料；

　　2.相关理赔资料；

　　3.财务凭证；

　　4.投保人访谈录音、情况说明；

　　5.公司情况说明；

　　6.相关责任人任职资料、访谈笔录等；

　　7.现场检查事实确认书。

　　上述行为违反《中华人民共和国保险法》“第一百一十六条保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得有下列行为：……(二)对投保人隐瞒与保险合同有关的重要情况”的规定。

　　根据《中华人民共和国保险法》第一百六十一条“保险公司有本法第一百一十六条规定行为之一的，由保险监督管理机构责令改正，处五万元以上三十万元以下的罚款”、第一百七十一条“保险公司、保险资产管理公司、保险专业代理机构、保险经纪人违反本法规定的，保险监督管理机构除分别依照本法第一百六十条至第一百七十条的规定对该单位给予处罚外，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予警告，并处一万元以上十万元以下的罚款”的规定，作出以下行政处罚：

　　对人保健康山西分公司责令改正，处罚款11万元；对公司运营部负责人张利芬给予警告，并处罚款2万元；对公司团险部负责人孙洪宝给予警告，并处罚款2万元。

　　二、未按规定使用经备案的保险条款费率

　　经抽查，2019年1月至3月，人保健康山西分公司通过“中国人保微信公众平台-PICC健康生活”销售的“人保健康幸福守护学生意外伤害保险附加幸福守护学生疾病保险”，发现15份保险的附加险保费为22元/人/万元。根据人保健康总公司报备银保监会的《中国人民健康保险股份有限公司附加幸福守护学生疾病住院医疗保险产品费率表》，被保险人为中小学生，保险费率为“12+保险金额×0.28‰”，即14.8元/人/万元保额。

　　上述行为有下列证据为证：

　　1.中国人民健康保险股份有限公司附加幸福守护学生疾病住院医疗保险产品费率表；

　　2.人保健康山西分公司学平险微信出单保单情况说明；

　　3.微信平台销售宣传页面截图、保单信息截图、客户微信缴费截图；

　　4.团险部向总公司邮箱汇报截图；

　　5.学平险综合保障计划表；

　　6.相关责任人任职资料、访谈笔录等；

　　7.现场检查事实确认书。