虚开诊疗项目等乱象缘何频发 监管怎样落实？专家解析

近日，安徽省芜湖市第二人民医院被投诉向患者超收21万多元医疗费一事，引发广泛关注。安徽省医疗保障局12月3日发布原因公告称，投诉涉及的15个问题中有10个问题基本属实。经查，该院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题，涉及违规医疗总费用21.82万元。

目前，芜湖市医保局按协议已完成处理措施：全额追回违规使用的医保基金，约谈医院有关负责人，分别移交公安、卫健部门进一步核查办理。

《法治日报》记者根据公开信息梳理发现，对于这一事件，公众关注的焦点主要集中在四个方面：芜湖市第二人民医院此举会不会被定性为骗保？医院账单是怎么形成的？伪造病历、虚开诊疗项目、虚开用药医嘱等问题为何频频出现？怎样加强医保基金使用的监督和管理，推动我国医疗卫生事业健康发展？

围绕这些焦点问题，记者采访了相关业内专家。

违规使用医保会被定性为骗保吗

根据安徽省医疗保障局的公告内容，芜湖市第二人民医院“涉及违规医疗总费用21.82万元，其中违规使用医保基金18.70万元”。那么该医院行为具体会不会被定性为骗保？公安、卫健部门在进一步核查后可能会进行如何的处理？

“现在医保局认定的是违规使用医保，而违规使用医保和多收钱是两个不同的概念。”中国政法大学医药法律与伦理研究中心主任刘鑫说，目前刑法没有专门关于医保犯罪的罪名，涉及医保或保险的刑事犯罪的罪名主要是保险诈骗罪、诈骗罪、合同诈骗罪。

刘鑫介绍，保险诈骗罪主要是指商业保险，而非这类社会保障的社保，所以一般涉及医保资金的诈骗都是按照诈骗罪或者合同诈骗罪来处理的。但无论是诈骗罪还是合同诈骗罪，都涉及虚构事实的问题。而该事件涉及的过度医疗、过度检查、重复收费、超标收费、套取医保基金等问题都不涉及虚构事实的问题。因此，就目前原因来看直接认定为犯罪的可能性不大。“不过，如果在后续查证中存在虚构病例骗取国家医保资金等原因，则可能属于诈骗行为。”

“实践中，对于欺诈骗保行为的‘数额较大’‘数额巨大’‘数额特别巨大’的认定比较困难。本案涉及的行为是否构成刑法的诈骗罪，要看当时情节。”首都医科大学医学人文学院副教授孟彦辰告诉记者，2021年12月8日发布的《国家医保局 公安部关于加强查办骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》对骗取医保基金案件行刑衔接的当时金额没有明确规定，我国刑法第266条没有区分单位（法人）犯罪和个人（自然人）犯罪，也没有将情节严重的医保基金诈骗罪和一般的欺诈罪予以区分，所以导致司法实践中怎样认定刑法规定的“数额较大”的标准来确定诈骗罪，一直是困扰司法界的难点。

“骗取医保基金涉嫌犯罪的，绝大多数以刑法第326条规定的诈骗罪论处。”孟彦辰说，公安部门会立案调查，对案件进行侦查取证，并将案件移交检察机关审查起诉。卫健部门会根据核实的原因，对医疗机构和相关人员的违法行为依法依规处理，如责令改正，给予警告，没收违法所得，罚款等；情节严重的，责令暂停执业活动甚至吊销医师执业证书。

中国医师学会法律事务部主任邓利强则提醒说，在进一步查证过程中，要考虑到医疗诊治的复杂性，医疗是具有强烈个体化、个性化服务的行业，“应安排专业医生参与查证，不能只由财务人员去侦查落实该医院医保使用问题”。

患者的医疗账单是如何形成的

对于这起违规使用医保基金案，有民众为患者家属点赞，因为其以“统计模型”方式查出问题；也有民众直言，对于没有相关专业知识的患者来说，看不懂医疗账单怎么办？

那么，每位患者的医疗账单是怎样形成的，医院又是怎样记账的？

“基于医疗诊疗项目定价的标准，由临床医师下达医嘱按规范和实际诊疗原因填写就诊人的病案记录，各个医技部门根据医嘱内容和病案记录，将医疗服务项目（药品、医用耗材）的名称、数量、价格、计价单位、金额等信息进行翔实的记载，形成患者每日的明细清单。”孟彦辰说，患者出院或离院时，这些明细清单依据财务指标归类汇总形成结算清单，再根据医保支付政策，划定医保基金、救助（补助）资金、个人自付资金等方式按照规定承销比例进行支付。一般原因下，在个人承担一定自付费用的前提下，剩余大部分医保费用都是通过医保支付的形式由医保部门统筹支出向医院付费。

据首都医科大学医学人文学院卫生法学系讲师乔宁介绍，医院记账分为五步：

摘要总账。医院财务部门会首先汇总收到的各种票据、凭证等财务文件，然后进行摘要总账。

凭证录入。把各种财务凭证逐张录入票据中，根据凭证的类型，将其记入各个科目的明细账户中。

账户做账。根据凭证分别在应收账款账户、应付账款账户、现金账户、库存账户和收入账户等财务科目中进行记账、核算收支。

核对编制月末(季末)报表。在月底(季末)，对所有财务凭证进行核对，在各财务主科目中结转，准备财务报表。

期末结账。期末会根据法定要求，做一次期末结账，确定本期的收入和支出。