虚开诊疗项目等乱象缘何频发 监管怎样落实？专家解析(2)

“对于患者来说，虽然存在医患信息不对称的原因，但并不代表对医院超收等行为只能‘自认倒霉’。”孟彦辰说，针对患者缺乏诊疗专业知识、不了解诊疗服务流程等问题，卫生行政部门应该加强宣传，同时定点医疗机构也要强化医患之间的沟通，让患者全面了解病情及用药原因，了解前往医院就诊时的各个流程环节。患者务必留存相关信息文件及费用支付账单，仔细对比医嘱、护理记录、费用清单三项资料可能出现的过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题。

“患者对账单有疑惑的时候，有权要求医院解释清楚。医生也有义务对着医嘱与病人一一介绍相关的花费问题。”邓利强说。

虚开诊疗项目等乱象缘何频发

本案中，患者家属发现，芜湖市第二人民医院还涉嫌虚构治疗项目，如虚构患者接受运动疗法。《费用明细清单》显示其父亲接受运动疗法231次，共11088元。换言之，其父亲住院117天，平均每天接受2次运动疗法，即便是在患者危重状态等属于绝对康复禁忌的时期也没有例外。

现实中，伪造住院、伪造病历、伪造票据、虚开诊疗项目、虚开用药医嘱、虚假入库、冒名使用医保卡等现象并不鲜见，背后情况为何？

“这其中的根源或是，医保支付对医生提供医疗行为的影响是显著的。”一名在北京市某医院从事多年物价工作的人士指出，不同类型医保支付方式对医生提供医疗行为影响不同，这与相应医保政策的报销范围、报销比例以及起付线等政策内容相关。

“一直以来，我国医院传统的医保支付方式是按项目付费，即根据诊疗过程中用到的所有药品、医疗服务项目、医用耗材等，医院在诊疗过程中使用多少，医保和患者根据比例就支付多少。”孟彦辰说，这种传统制度模式下，慢慢就会滋生“大处方”“大检查”等过度医疗行为，造成医保基金过量支出、医疗资源过度浪费等严重后果，而且使得参保人承担过多的医疗费用开支，产生更重的经济负担。

刘鑫提到，我国对医院的定位一直都是非营利性、公益性的医疗机构，却没有相应的费用支持，医院陷入生存和发展的“尴尬”局面。“目前乡镇卫生院有国家补贴，人员工资有相应保障，省级甚至国家级医院又在大量吸纳病人，而一些地级市的三甲医院、县级医院就处于‘两头受气’的局面，其技术也不如省级医院，就会想尽办法增加收入，可能会驱使其‘动一些歪脑筋’。”

“医院管理人员、医务人员对医院违规使用医保资金持淡漠态度，认为从医保资金中套取费用并不是大事，大不了退回去或者罚款。此外涉及科室的效益问题，医院会对科室下达一定的创收、绩效等目标考核的要求。在这样的动机驱使下，一些医院会打‘擦边球’，甚至直接违反国家医保政策的规定。”刘鑫说。

乔宁认为，个别医生为了增加利润，违背职业操守，诱导求医者增加不合理的医疗需求，利用诊断、处方的权力为患者做不必要的治疗，或直接利用信息优势联合参保患者编造虚假的住院信息，融易新媒体消息，骗取医保基金。还有一些社会医疗保险机构的部分工作人员不认真履行职责，对虚假的医疗资料不予审查，便向他人支付医疗保险基金，或利用自己的职务便利，和参保人共同骗保，为骗取医疗保险基金提供便利。

医保基金监管机制怎样有效落实

为杜绝违规风险，我国一直在医保支付方式的改革中探索解决方案。2019年，我国开始试点按疾病诊断相关分组付费（DRG）和按病种分值付费（DIP）两种新型付费模式。

据孟彦辰介绍，试点地区的医疗机构在新型付费模式下，主动控制成本，减少不必要的诊疗、医药以及耗材项目，精细化管理程度提高。“医院的效率、资源配置等多项绩效指标均有了明显改善，比如例均费用、医药耗材费用、住院时长等指标逐年下降，给老百姓看病就医减轻了负担。这两种医保支付方式的改革都是通过打包定价的方式，促进医疗机构转变运行机制，促使医疗服务提供方主动控制成本，为参保群众提供健康所需要的最适宜的服务。”

“但芜湖市第二人民医院超收21万元医疗费这一事件，也暴露出我国医保基金监管机制未能得到充分有效的落实。”孟彦辰说。