虚开诊疗项目等乱象缘何频发 监管怎样落实？专家解析(3)

在他看来，医疗保障最大的特点是第三方付费，这使得医保基金在管理、使用、支付等各个环节存在各种道德风险。从世界范围来看，在整个社会保障体系建设中，医疗保障的困难最多。由于社会医疗保险本身是一种多元付费的体系，基金本身也存在碎片化的现象，监管的主体多，利益关系非常复杂。“因为医保不仅负责筹资，还负责管理医疗服务的供给，而医疗服务行业的各种特殊属性，如医患信息不对称、医疗产出不一定、医疗保险的道德风险等，都使得监管医疗保障基金存在困难，需要较强的技术手段和制度约束。”

乔宁也提出，就我国目前的医保基金监管而言，监管单位数量较多，涉及医疗服务提供方、政府、医疗保险监管机构、药监局以及保险公司、会计师事务所等第三方机构。然而，各个部门本身归属于不同的领域，具有不尽相同的职责范围，其在监督管理过程中存在交叉管理和重复监管问题。

“这些部门需要形成联合工作机制，加强信息共享，但多方关系的参与会造成信息共享存在滞后性，使得协同监管存在衔接问题，不利于医保基金的动态实时监管。”乔宁说，在这种原因下，若医保基金的运行监管出现问题，各部门之间也容易推卸责任，导致事件不能在第一时间得到解决。

在邓利强看来，应当尊重医生的处方权和自由处置权，而对于串医保单子、挂床等问题应该加强监管，同时也要保证医院合理的财务来源，让医生能够心无旁骛地给患者看病。

受访专家认为，应当健全完善基金监督检查、智能监控、投诉奖励、信用管理、综合监管、社会监督等行业外部的监管制度，共同保障医保基金的安全和合理使用。同时推进行业自律管理，引导和支持医药卫生行业组织在促进行业自律等方面发挥更好的作用。

“当前我国刑法和社会保险法中有对骗保行为的处罚规定和对基金监管的部分规定，但并未对医保基金的违规使用环节进行全过程的规制。因可能侵害医疗保险基金的主体复杂，故丰富立法、细化医保基金监管的法律法规、建立多角度的医疗保险监管的法律体系是当前迫切的任务。”乔宁说。

孟彦辰建议，进一步推进医疗信息化，实现收费透明化。医院通过信息化手段将各项收费公开透明地展示给患者，使患者能够清楚了解各项费用的当时原因，从而增强对医院的信任度和满意度。另外，尽快出台针对智能监控系统的标准体系，深入推进医保智能监控制度发展，强化医疗保障信息基础设施建设，维护信息平台运行安全，实现“保障医保数据安全”与“打击欺诈骗保”的有效平衡。

“建立科学有效的监管机制需要政府、社会和医院共同努力，通过完善法律制度、加强行政监督、推进信息化建设、智能监控以及加强教育和培训等多种手段，全方位加强对医保基金使用的监督和管理，促进政府监管、社会监督、行业自律和个人守信有机结合，从而保障患者的合法权益，推动医疗卫生事业的健康发展。”孟彦辰说。