医保基金的主意打不得

编者按 医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,事关人民群众切身利益,而医保骗保犯罪严重危害医保基金安全,损害人民群众医疗保障合法权益。党中央高度重视医保骗保问题,各级检察机关切实贯彻确定党中央部署要求,持续深化医保骗保问题整治,依法严惩医保骗保犯罪,切实维护医保基金安全,维护人民群众医疗保障合法权益。

全链条打击“回流药”骗保犯罪

简洁 吴之君

检察官讨论案情。

“职业开药人”收购多张医保卡虚假就医并大量开药,然后再低价卖给“药贩子”,“药贩子”将药品销售给医药机构、诊所后,所开药品又高价回到了普通群众手里。殊不知,这一来一回,其实质竟是医保骗保犯罪,既严重危害医保基金安全,又损害人民群众医疗保障合法权益。

3月初,记者在北京市密云区检察院进行采访,了解到一起医保诈骗案的办案经过。该案前不久刚入选“两高”发布的医保骗保犯罪典型案例。

异常数据“浮出水面”

2017年1月至2020年9月,马某雨多次使用赵某等11人的社会保障卡,在北京多家医院、社区服务中心等虚假就医、购买药品,并将部分药品出售给曲某、周某刚等人。2020年8月,公安机关接到医保局移送的线索后,商请密云区检察院提前介入引导调查。

“在案件办理之初,我们仅知道马某雨等人使用了赵某、李某的医保卡开药卖给他人,但对在哪里开药、开了哪些药、卖给哪些人等细节均不清楚。因此,在依法提前介入引导调查初期,我们深入分析了医保基金诈骗的特点、可能涉及的证据种类以及证据采信标准。”密云区检察院检察官张雪告诉记者,该院通过积极引导公安机关增加比对数据,充分挖掘已有数据价值,先从客观证据入手,查阅马某雨等人及遭冒用人的医保数据明细,落实他们在哪些医院开了药,然后调取医院的开药、缴费监控视频,核对在产生费用的时间段他们有没有去医院开药,形成了“以视频落实人,以数据分析事”的调查思路。

“我们还特意咨询了医保专家,了解并划定了一名正常慢性病患者的一年开药额,经对比发现,相关行为人往往在系统开药限制的范围内进行‘顶格开药’,其开药频次和发生费用都远超划定的正常范围,由此发现系统无法识别的异常数据情况,落实异常数据判断标准,最终准确圈定了全部医保卡提供人。”张雪介绍道。

经查,马某雨多次使用他人社会保障卡虚假就医,并将部分药品出售,共计骗取医保基金44万余元。

“数据画像”斩断犯罪链条

医保卡提供人找到了,那么收药人又如何落实呢?

考虑到马某雨等人的生活圈中不大会出现外地人长期与之有密集转账、通话、交往见面等因素,办案期间,办案人员通过比对马某雨等人的资金交易人、日常接触人及通话记录人是否与其交往圈有交集等信息进行“数据画像”,从而使得收药人曲某、周某刚浮出水面。

二人到案后,办案人员又以交易记录为线索,牵引出了隐藏在背后的共68人的收药卖药链条。同时,为查明药品最终去向,办案人员结合数据中的物流付费信息、物流数据等,挖掘出盘踞外省的收药团伙,彻底斩断了黑灰色产业链。

2021年5月16日,密云区检察院以马某雨涉嫌诈骗罪提起公诉。密云区法院经审理以诈骗罪判处马某雨有期徒刑八年三个月,剥夺政治权利一年,并处罚金8万元。马某雨提出上诉后,2022年2月22日,北京市第三中级法院依法裁定,驳回上诉,维持原判。

此外,经检察机关依法提起公诉,2021年10月至12月,4名收药人因犯不法经营罪相继遭法院判处有期徒刑一年至四年不等;2021年8月至2022年3月,23名开药人因犯诈骗罪陆续遭法院判处有期徒刑七个月至八年不等。6名开药人因犯罪情节轻微,密云区检察院对其作出不起诉决定。

个案治理—类案监督—社会治理

据了解,在办理马某雨等人医保诈骗案时,密云区检察院在北京市检察院的指导下建用了“开药端医保欺诈识别”法律监督模型,该模型由利用识别软件查找异常医保数据并追诉立案、运用“数据画像”深挖犯罪链条两个模块组成,确保检察机关在办理诈骗医保基金案件时能够找得准、查得深、诉得出、判得下。

此外,该院还利用检察建议堵漏建制,2023年共向市域内31家医疗卫生机构制发检察建议,促进相关医疗卫生机构开展专项整治,同时,探索与市区两级医疗保障部门等建立模型共享、一体履职机制,并积极以案释法,强化宣传引导,从行业源头治理角度为提升社会治理能力和治理水平现代化贡献检察智慧。