医保基金的主意打不得(3)

同时,针对医院相关工作人员纪律意识、保密意识不强的问题,洪江市检察院向洪江市纪委监委建议依纪依规处理,在医疗行业系统开展警示教育和法治教育,协同整治医保领域欺诈骗保犯罪,实现“办理一案、治理一片”的效果。

“高价收药”,买卖双方都违法

江苏烨 徐杰瑛

部分涉案药品。

医保基金本是老百姓看病治疗的“救命钱”,却成了非法分子眼中的“香饽饽”。指使、授意他人到医院多开、虚开药品,加价回购后倒卖牟利,造成国家医疗保障基金大量流失,陈某、陈某某和孙某就打造了这么一条“产业链”。近日,这起由上海市金山区检察院办理的药贩子不法倒卖利用医保骗保购买的药品案入选“两高”发布的医保骗保犯罪典型案例。

频繁开药的“病人”

“高血压、心脏病、糖尿病……”拿着三张医保卡、挂不同科室的号,配出针对性的药品。2021年9月,在短短一个月内,这已是吴老伯第三次来到医院。

“自己的、妻子的、朋友的,还有药贩子的……”分配药物的时候,他已经在盘算着这次的药物遭回收后自己能赚多少。

“爷叔、阿婆,有多余的药吗?高价回收……”在一个不起眼的角落,摆着一块写着“收药”的牌子,一个坐在巷口的女人在拉生意。这是吴老伯第一次见到药贩子陈某的场景。

“高价回收药是怎么个回收法?”碰见的次数多了,吴老伯开始好奇这个买卖,陈某殷勤地聊起了自己的“生意经”。“国家对于老人医保报销的比例更高,像一盒降压药售价50元,您医保报销80%,自己只需付10元,我用15元的价格回收您配出的药,然后加点价转卖,这样我们都有赚。”听着陈某的描述,吴老伯心动了。

流失的医保基金

2020年起,吴老伯便开始按照陈某的要求,多次前往各大医院配药,除去自己吃的,其余多配出的药都卖给了对方。殊不知,这隐藏在角落不起眼的“小生意”,其实是骗取医保统筹基金的诈骗行为。

从2020年开始,陈某就发现了这个“财富密码”,她指使上钩的老人们配出药品,然后将药品卖给陈某某,在一买一卖间轻松赚取利益。

从陈某处收购药品,将回收来的药品寄给在外地的儿子,这是儿子孙某安排给陈某某的“任务”,孙某收到药后转卖给药店牟利。为了能回收到更多的药品,除了从陈某处收购外,陈某某开始模仿陈某主动寻找“药源”。

2022年2月,吴老伯因多次套刷医保卡引起了医保基金数据系统监测预警,该案由此案发。公安机关顺藤摸瓜将药贩子陈某、陈某某和孙某抓获。上海市金山区检察院应区公安分局商请提前介入该案。

不同药品的报销比例不同,各级医院的自付比例也有差异,该如何认定涉案金额?为准确认定涉案金额,承办检察官咨询了医保局专业人士、医院医生,调取各骗保人的病例,确立了以“自用药品超量+非自用药品”为骗保药品的基本原则,并借助第三方力量——医保局专业人士,经计算最终认定涉案药贩子收取骗保药品共计导致国家医保金损失40余万元。

挽回损失18万余元

针对医保金的大量流失,金山区检察院主动作为,追缴各骗保人员及药店老板的获利金额,全链条开展追赃挽损工作,共计扣押、追缴医保金18万余元,现均已依法移交上海市医保局处理。

在围绕主观故意、药品溯源、骗保金额完整夯实证据体系后,2023年1月,金山区检察院依法对陈某、陈某某、孙某三人提起公诉。4月,经法院审理,遭告人陈某因犯诈骗罪遭判处有期徒刑八年,并处罚金6万元;遭告人陈某某因犯诈骗罪,掩饰、隐瞒犯罪所得罪遭判处有期徒刑二年五个月,并处罚金3万元;遭告人孙某因犯掩饰、隐瞒犯罪所得罪遭判处有期徒刑三年五个月,并处罚金3万元。

在案件办理基础上,该院进一步延伸履职,就非法分子通过持本人以及他人医保卡大量配取药品后倒卖牟利,导致国家医保统筹资金流失的问题,于前不久向相关行政单位及辖区某医院制发社会治理检察建议,督促加强监管及源头的审核把关。

收到检察建议后,相关单位积极履职,通过完整自查自纠对违规问题进行整改,并设立定期培训制度,强化门诊医生、发药医生需详细审核配药史的规定,切实把好医保骗保的第一关口。

接下来,该院将结合正在开展的“检护民生”专项行动,继续做好社会保险领域检察监督工作,组织做好医保诈骗犯罪专项整治工作。