医保基金的主意打不得(2)

在前不久开展的“检护民生”专项行动中,该院聚焦群众关切的医保领域欺诈骗保突出问题,能动发挥数字检察效能,运用法律监督模型打击相关犯罪,截至4月7日记者发稿,已将涉案人员深挖至74人(39人遭起诉,其中38人遭判决),挽回医保基金损失400余万元。同时,该模型经推广应用至全市检察机关,发现刑事案件线索31件,向外省移送线索5件。

“救命钱”不是“唐僧肉”

张吟丰 向沭霖 张灵露

承办检察官在洪江市医保局查阅医保基金记账凭证等情况。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,事关人民群众的切身利益,有人盯上了这块“唐僧肉”,利用职务便利伪造虚假材料,谋取非法之利。湖南省洪江市检察院办理的杨某贪污案,正是一起利用职务便利套取死亡人员城乡居民医保报销门诊费的案件,2024年3月,该案入选“两高”发布的医保骗保犯罪典型案例。

“还有多少诈骗医保基金的机构及人员在暗处藏匿?保持严打欺诈骗保行为的高压态势,保障医保基金安全,检察机关责无旁贷。下一步,我们要督促医疗管理部门压实监督管理责任,加速信用监管建设,守护好人民群众的‘救命钱’。”4月2日,洪江市检察院检察长李强高在接受记者采访时说。

得知记者来意,该案的承办检察官介绍了这起案件的来龙去脉。2019年至2021年,担任洪江市某乡中心卫生院医保报销审核员的杨某,利用职务便利获取辖区内174名死亡人员名单信息,据此查询医院城乡居民医保报销系统死者当年门诊报销剩余额度,以落实套取金额额度。随后,其通过开具虚假门诊处方、缴费后再退费获得收费票据等方法,制作虚假医保报销材料,向洪江市医保局申请医保报销,待报销补偿金额拨付到卫生院时,再利用该院收费管理漏洞,在收费员不在岗位、自己兼任收费员的过程中,从所收现金中拿出相应金额的报销补偿金并据为己有,三年间共套取城乡居民医保报销门诊费用6.2万余元。

2021年12月,洪江市卫健局发现杨某利用死亡人员套取医保基金后,将线索移送至洪江市监察委。洪江市监察委在立案侦查过程中,对杨某是否具有国家工作人员身份把握不准,商请检察机关提前介入。

“贪污罪的犯罪主体是国家工作人员,杨某所在的中心卫生院系差额拨款的事业单位,负责患者医保报账审核、定期维护农合数据库信息、代收费用、管理和经手医保基金,属于从事公务。”洪江市检察院经分析认定杨某系国家工作人员,引导监察委调取杨某身份以及工作职责等方面的证据,为后续指控犯罪夯实证据基础。

审查起诉阶段,杨某自愿认罪认罚,退缴全部违法所得。2022年2月25日,洪江市检察院对该案提起公诉。但在庭审过程中,杨某却翻供,拒不认罪认罚。

“杨某认为我们不懂医疗行业的程序,取证有困难,所以在庭审中翻供,我们应该邀请医疗行业专业人士参与到案件中来,让他没有空子可钻。”承办检察官在讨论案件时提出突破思路。

于是,办案组邀请医保、卫健领域的特邀检察官助理参与案件办理工作,充分发挥特邀检察官助理的专业优势。在大家的共同努力下,办案检察官熟悉了卫生院医保基金的审批、报销流程,查找出流程和程序的漏洞,逐一核实174名死亡人员的死亡证明、医保报销票据、死亡人员亲属未参与医保报销以及卫生院账目与收支等情况,锁定了证据链条。

最终,2022年7月27日,洪江市法院以贪污罪依法判处杨某有期徒刑一年六个月,并处罚金10万元。杨某提出上诉,11月25日,怀化市中级法院依法裁定驳回上诉,维持原判。

杨某作案时间长达三年而未遭发现,暴露出部分医疗机构及医保经办部门在医保基金使用、监督、审核工作中存在漏洞,部分医保经办机构工作人员法律意识淡薄、职责权力边界认识不清等问题。

洪江市检察院坚持治罪和治理相结合,进一步延伸检察履职链条,结合正在开展的“检护民生”专项行动,督促市医保局、卫健局开展医保基金专项整治活动,开展反面典型警示教育,要求积极推进信息化建设,运用科技赋能规范管理,人工日常巡查与系统动态监管紧密结合,进一步提升医保基金使用监管法治化水平,让觊觎医保基金的蛀虫无洞可钻,切实维护人民群众合法权益。