避免患者反复住院，让医生安心看病！医保支付改革让多方共赢

　　医保支付方式是医保经办机构向医疗机构支付费用的究竟方式，包括按项目付费、按病种付费、按床日付费等，不同方式对临床诊疗行为有不同的引导作用。我国先后启动DRG（按病组）和DIP（按病种分值）付费支付方式试点。到去年底，超九成统筹地区已开展DRG/DIP支付方式改革。改革后，改革地区住院医保基金按项目付费占比下降到1/4左右。需要说明的是，支付方式改革的目的绝不是简单的“控费”，而是引导医疗机构聚焦临床需求，采用适宜技术因病施治、合理诊疗，避免大处方、滥检查，更好保障参保人员权益。改革后的支付标准随社会经济发展、物价水平变动等适时提高。每年，医保基金支出都维持增长趋势，并高于GDP和物价的增幅。

　　7月23日，《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案的通知》（以下简称《通知》）公开发布。8月3日至4日，国家医保局连续召开3场DRG（按病组）/DIP（按病种分值）付费2.0版分组方案直播解读会。按病种付费模式下，医疗机构添置新设备或给患者使用价格高的新药，会不会产生成本压力？如何有效缩短病人住院天数，避免医保支付超额？医务工作者看诊过程中使用新药新技术“花超了”，绩效收入会不会受影响？对医疗界及其广大网友关心的热点问题，两天的解读会，医保局、专家、医院代表等齐聚，解疑答惑、明心定向、分享经验。

　　医院：必须更加注重资源的合理配置和成本控制

　　截至2023年底，全国384个统筹地区开展了按病组和病种分值（DRG/DIP）付费，其中，开展DRG付费的城市190个，开展DIP付费的城市192个，天津、上海两个直辖市DRG和DIP并行付费。改革对促进医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为起到了积极作用。但随着支付方式改革的深入，部分地方医保部门和医疗机构、医务人员反映现行分组不够精准、不够贴近临床等问题，希望国家对分组进行动态调整。为有效回应各方关切，国家医保局通过医保信息平台收集医疗机构真实历史数据，其中DRG收集2020年以来78个城市的5371万条病例数据，融易新媒体消息，DIP收集91个城市的4787万条病例数据，形成基础数据库。经过统计学专家的统计分析，依托中华医学会、中华口腔医学会等开展几十场临床论证，广泛征求并吸收卫生健康部门、财政部门、地方医保部门、医疗机构的意见建议，形成了2.0版分组方案。调整后的2.0版DRG分组，包括核心分组409组（较之前增加33组）、细分组634组（较之前增加6组），重点调整了临床意见集中的13个学科，细化了资源消耗较高的分组；2.0版DIP分组，包括核心病种9520种，能够覆盖95%以上的出院病例。

　　DRG/DIP的推行，让医院从传统的以药品、耗材为利润中心的模式，转变为将其视为成本中心。这意味着医院必须更加注重资源的合理配置和成本控制，否则就可能因为过度医疗而造成科室的亏损。对于适应改革较快的医院来说，他们已经找到了在新的支付制度下实现高质量发展的路径。但对于一些还在摸索中的医院来说，DRG/DIP无疑带来了不小的挑战。如何在确保医疗质量的前提下，实现成本控制和效益最大化，成为了他们必须面对的问题。在此情况下，出现了住院15天必须出院、不收治疑难复杂病例、收治病人先当会计再当医生等现象。

　　国家医保局医药管理司司长黄心宇表示，国家医保局反对把医保支付直接和医生挂钩。支付方式改革的制度设计，“其实就是想让医生该怎么看病就怎么看病，医疗机构只要规范诊疗，这就是支付方式改革希望达到的目标”。

　　多地代表谈改革实践：强调高质量发展

　　DRG/DIP 2.0版方案特别强调了用好特例单议机制保障复杂危重病例救治：对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议。这一机制解除了医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，确保了医疗机构愿接愿治、能接能治。

　　厦门大学附属第一医院医务处处长许中认为，DIP绝对不止是算经济帐，更不是简单的“打包付费了就要拼命地压缩成本，从而实现利益的最大化”。如果是这样的理解，就有可能把DIP的管理简单等同于成本管控，这是没有跟公立医院高质量发展进行有机结合的。

　　广州市医保局副局长林立介绍，“特例单议、以及辅助目录，还有特殊项目加成这些分值的机制，比较好地解决了在临床中重特大疾病的诊疗，也推动了临床复杂技术的使用。我们也实现了按床日费用结算的方式，比较好地解决了康复病例长期住院病人的就医难的问题。我们设置实施了343个基层病种，169个中医优势病种，推动了分级诊疗，也推动了中医适宜技术的临床应用。我们省内异地的就医病人在广州和本地的就医比例接近60%到80%，一并纳入了本地的DIP结算，实现了同病同治，节省了医保基金，同时对医疗机构精细化管理有促进作用。在政策体系方面，我们设置了比较完善的支付参数体系，医院等级的基本系数加上加成系数，既能够客观地支付不同等级医院差异的费用，也能解决很多复杂疾病。包括老年病人、儿童病人的比例，这些对医院有相应激励机制，保障了特殊群体和重病的救治。”