国度医保局回应职工医保门诊共济保障机制改良热点问题

　　近日，一些地方推进职工医保门诊共济保障机制改革，引发部分群众关注。部分群众对改革后职工医保个人账户划入减少有疑问，对改革后看病就医便利性有顾虑。针对此次改革中社会普遍关心的问题，国家医保局有关司负责人回答了记者提问。

　　问：此次改革的背景是什么？

　　答：我国职工医保制度于1998年建立，实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式。具体而言，就是由单位和职工个人共同缴费。单位缴费的一部分和职工个人缴费的全部，划入个人账户，主要用于保障普通门诊和购药费用。单位缴费的另一部分形成统筹基金，主要用于保障参保职工住院费用。这个制度在当时特定历史时期中发挥了重要作用，融易新媒体，但随着20多年来经济社会的巨大变化，个人账户风险自担、自我保障门诊费用的方式，已越来越难以满足保障群众健康的需要，具体表现在“三个不适应”。

　　一是不适应日益慢性病化的疾病谱。职工医保建立20多年来，我国疾病谱已发生了巨大变化，慢性病已成为影响我国居民健康的主要疾病。全国居民因慢性病导致的死亡人数占总死亡人数的比例超过85%，导致的疾病负担占总疾病负担的70%以上。治疗慢性病最有效的方式，就是通过门诊早诊早治、健康管理，避免小病拖成大病，有效减轻群众病痛和经济负担。原有制度安排中，以个人账户保障普通门诊费用的方式难以满足现实需求。

　　二是不适应医疗技术的飞速进步。随着医疗技术的发展，门诊可提供的医疗服务范围大幅增加，服务功能明显加强。之前群众需要住院才能享受的诊疗服务，已越来越多地转变为门诊项目。过去必须通过住院才能开展的检查检验及部分手术项目，现在通过门诊就可以解决，门诊服务量快速增长。个人账户有限的资金积累，难以适应参保人对门诊需求的大幅增长。

　　三是不适应我国老龄化发展趋势。2001年我国就已进入老龄化社会，较其他国家，我国老龄化速度更快、老龄人口占比更大。2021年，退休人员人均门诊就诊次数是在职职工的2.17倍，门诊次均费用是在职职工的1.15倍。但原有制度对门诊保障力度不足，老年人小病时不舍得花钱治疗，小病拖成大病，最终不得不住院治疗的现象不在少数。

　　基于上述原因，群众要求报销普通门诊费用的呼声越来越高。为此，国家医保局从2018年开始谋划改革工作，2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，改革正式启动。

　　问：此次改革可为参保人带来哪些获益？

　　答：此次改革，将在以下三方面给参保人带来获益。

　　一是“增”，让大部分地区实现普通门诊报销从无到有的转变。通俗来说，就是原来职工医保参保人看普通门诊不报销的地区，改革后可以报销；原来看普通门诊可以报销的地区，报销额度进一步提升。第一，除了药品费用可以报销外，符合规定的检查、检验、治疗等费用也可以报销。第二，部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用将被纳入普通门诊报销，并享受更高的报销比例和额度。第三，符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务，也被纳入门诊报销范围。

　　二是“优”，通过优化医疗资源配置一定程度缓解“住院难”问题。改革前，由于普通门诊保障不足，“无指征住院”“挂床住院”“小病住院”等不合理的医疗行为频发。改革后，参保人在普通门诊就能享受报销，一定程度上能够降低此前居高不下的住院率，减轻大医院病床周转的压力，促进医疗资源合理配置，把优质医疗资源留给真正有需要的病人。

　　三是“拓”，将个人账户使用范围由参保人本人拓展到家庭成员。改革前，个人账户按规定只能由参保职工本人使用，家庭成员生病时不能使用亲属的个人账户。本次改革在三方面拓展了个人账户使用范围：第一，可以支付配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的由个人负担的医疗费用；第二，可以支付配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；第三，部分地区可以支付配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

　　问：此次改革的具体路径是什么？改革后，参保人个人账户里面的结余受影响吗？

　　答：本次改革，是在不增加社会和个人额外负担的前提下，建立职工医保普通门诊统筹报销机制，并通过调减单位缴费和统筹基金划入个人账户的比例，为普通门诊报销提供资金支持。改革明确要求，资金平移后全部用于门诊统筹报销，以满足广大参保人特别是退休人员对报销普通门诊费用的需求，简单来说就是“待遇置换，资金平移”。

　　关于个人账户划入方式的调整，《指导意见》有明确设计。具体而言，主要有3个“不变”和2个“调整”。