中国医药产业的“可计算”革命

文|医曜  林药师

医曜为锦缎旗下医药产业研究平台，致力于与中国创新药公司共同成长。

上周对GPT -4、ChatGPT的相关研究报告中，我们提出了“可计算”这一逻辑框架，并将其视为人工智能时代商业竞争的底层逻辑。

在我们看来，基于正确思想、超级算力与充分语料的“可计算”思维模式，已不可避免地将成为未来公司、产业乃至国家的核心竞争力之一。

很多投资者对于GPT -4、ChatGPT所代表的“可计算”新思维方式的认知，显然将是一个长期过程。而且尤其需要具体的新参照系出现用以理解。实际上，在我们的视野内，这样的新参照系已处于自然涌现的时态内了。

比如本文将深入透视的发生在我国医疗、医药产业的这场深入变革，一定程度上，正是“可计算”逻辑的表彰——它就是：DRG（Diagnosis Related Groups,疾病诊断相关组）。

基于对DRG的研究，我们可以至少可以对以下3个备受瞩目的事项有更深入认知：

1.医保可持续问题的深层逻辑；

2.医疗产业数字化的深层逻辑：

3.医药公司们未来的演进方向。

01、何为DRG？

DRG并不是新事物。20世纪70年代，为了科学地进行医疗评价，耶鲁大学卫生研究中心通过对169所医院70万份病历的分析研究，提出了一种新型的住院病人病例组合方案，并首次定名为DRGs。

所谓DRG，实际是一种用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个科学工具：指的是医保将不再按照患者的实际项目支付费用，而是按疾病类型将所有治疗服务进行打包付费的支付模式。在DRG基础上，我国还推出了按照疾病等级进行付费的方式，疾病等级与病种、病日、治疗手段等因素相关，分组也将更加细致。

DRG模式下，医保基金会对每组患者给付固定的治疗费用，但医院所采取的治疗方案却不唯一：最终如果实际费用超过DRG标准，那么医院就会产生亏损，如果实际费用低于DRG标准，那么就将产生盈利。是盈是亏，全凭医院、医生的专业本事。

图：DRG模式下医院经营分析，来源：天风证券

这种模式下，医院相当于自负盈亏，主动能动性得到大幅提升，“降本增效”将成为医院的核心目标，从而杜绝了过度医疗所造成的浪费情况。

目前，DRG/DIP（DIP是指基于DRG的原理进行的按病种点数付费）支付方式正在我国全面推进之中。截止2022年底，全国共有206个地区完成统筹，实际付费地区中，按DRG/DIP付费的定点医疗机构达到52%，病种覆盖范围达到78%，按DRG/DIP付费的医保基金支出占统筹地区内医保基金住院支出比例达到77%。

按照规划，预计到2025年，DRG/DIP支付方式将在我国实现机构、病种、基金的全覆盖。

以DRG为代表的这场医疗“可计算”革命中，智云健康、嘉和美康、佳缘科技、山大地纬、易联众、荣科科技、国新健康等一批数字健康类型公司，先后成功闯关A股、港股，成为中国医药产业另一股新生力量。

02、医保需要“可计算”

首先，我们需要明确的是，“可计算”模式是医保控费的最佳途径。

作为中国医药产业支付的兜底者，医保局实则是中国医药市场的最大客户。按照传统逻辑，医保基金的付费方式主要以报销为主，依据患者治疗过程中所具体产生的项目计费。这本无可厚非，但由于缺失对医生的约束，从而导致出现很多“过度诊疗”的情况，造成了严重的医疗资源浪费。

由于我国医保基金以保障性质为主，这注定了它“以收定支、收支平衡、略有结余”的发展原则。因此，我国每年的医保收入是大致确定的，主要来自于四方面：个人缴纳、单位缴纳、国家财政投入、投资收益。

基于此，在收入规模基本确定的情况下，通过系统性的科学计算，将这些费用进行合理规划以保证他们应用到关键之处，这无疑对于中国医药产业的发展是大有裨益的。

DRG是一次由果到因的推算。通过“可计算”逻辑，医院的激励方式得以重构，由过去的最大规模激励转变为最小成本激励。这带来的结果就是，医院将加强药品、耗材、住院天数等病例不合理费用和成本的控制。

在最终医保支出确定的情况下，医院既要保证疗效，同时也要尽量控制成本。DRG模式中，医院从单个病人身上的盈利将下降，想要获得更可观的利润就需要提高接诊效率，从而实现“降本增效”的目的。

图：DRG对医院的影响，来源：东吴证券

倾向国产药物、避免耗材浪费、缩短住院时间、减少非必要检查，这些过去看似不起眼的动作已然成为医院增效的根本。