重大疾病未按限定方式治疗，保险公司拒绝理赔，法院为何这样判？|局外人

界面新闻记者 | 苗艺伟

患者使用一种创新的技术治疗肿瘤后，能否适用于重疾险产品理赔？对于这个问题，浙江法院的一份终审判决给出了参考答案。

界面新闻记者注意到，今年5月28日，浙江金华中级人民法院发布了一份人身保险合同纠纷民事判决书（2024）浙07民终1142号，引发了行业关注。

具体来看该案件，2017年3月21日，投保人胡某某（王某莫妻子）为王某莫，在中国人寿公司投保了国寿祥瑞终身寿险、国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险以及国寿附加终身疾病保险，保险合同在2017年3月22日生效。

六年后的2023年4月，王某莫因“头痛”进行颅脑CT检查后发现诊断为颅咽管肿瘤，收住入院行颅内手术治疗，并采用内镜经鼻入路手术治疗脑肿瘤，但在手术后进行理赔申请时，却遭到了中国人寿的拒绝，因此向法院提起诉讼，一审胜诉。但中国人寿却对一审判决不满，并向浙江金华中级人民法院提起诉讼。

二审中，中国人寿依据中国保险行业协会2007年版的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》进行抗辩。

中国人寿方认为，保险产品是基于病种发生的概率来计算保费，如果将“开颅手术”或“放射治疗”的限定治疗方式条件去除，等于扩大了保险公司责任，不符合合同对价要求。本案良性脑肿瘤的内镜经鼻入路手术发生率没有统计在内，融易新媒体消息，保险公司没有收取“内镜经鼻入路手术”的保费。

二审法院浙江金华中级人民法院在判决中则表示，经查，根据中国银行保险监督管理委员会《健康保险管理办法》（2019年第3号令）第二十二条规定，“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。” 

在本案中，双方当事人对于王某莫所患 “颅咽管肿瘤” 系良性脑肿瘤并无异议。案涉保险为重大疾病保险，而非重大疾病治疗方式的保险。

因此，保险条款中将“开颅手术”或“放射治疗”作为良性脑肿瘤列入保险责任范围的条件，是保险公司通过限定治疗方式排除了被保险人对疾病合理治疗方法的选择权，免除自己的保险责任。

此外，一审法院根据《中华人民共和国保险法》第十九条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的，认定该部分条款无效，于法有据，中国人寿公司应当依约承担保险责任。

另外，王某莫的手术记录显示，案涉手术采用内镜下经鼻入路双鼻孔，通过“用显微磨钻磨除鞍底、鞍结节和蝶骨平台骨质，切开鞍底和前颅底硬膜”等程序切除颅咽管肿瘤。而蝶骨等系颅骨组成部分，故案涉“内镜下颅底病损切除术，内镜下脑脊液鼻漏修补术”亦应属于广义上的“开颅手术”。中国人寿公司以此拒绝理赔的理由也不能成立。综上，中国人寿公司的上诉意见缺乏依据，应予驳回。

因此，一审判决中国人寿向王某莫支付保险金200000元，并无不妥。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项之规定，因此，驳回上诉，维持原判。