金融监管总局拟建立“四位一体”反保险欺诈工作体系，有效遏制欺诈违法犯罪势头

4月11日，金融监管总局发布《反保险欺诈办法（征求意见稿）》（下称《办法》），向社会公开征求意见。

《办法》明确，保险欺诈是指利用保险合同谋取不法利益的行为，主要包括故意虚构保险标的，骗取保险金；编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金；故意造成保险事故，骗取保险金的行为等。

反保险欺诈工作的目标是要建立“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的工作体系，反欺诈体制机制基本健全，欺诈违法犯罪势头有效遏制，融易新媒体消息，行业欺诈风险防范化解能力显著提升，消费者反欺诈意识明显增强。

为此，《办法》明确了反欺诈监管职责，金融监管总局及其派出机构应定期对保险机构欺诈风险管理体系的健全性和有效性进行检查和评价，对相关行业组织反欺诈工作进行指导。

同时，明确了保险机构反欺诈职责任务，规范了组织架构、内部控制、风险识别与处置、信息系统和数据管理、宣传教育等。

相较现行《反保险欺诈指引》，《办法》新增了保险机构定期开展欺诈风险管理体系评价并向监管部门报告要求；新增政策性保险欺诈风险管理的特别要求；新增强化核保端和理赔端风险信息核验要求，要提升理赔质效，不得拖延理赔、无理拒赔。

此外，《办法》还明确了相关行业组织反欺诈职责分工，规范了大数据反欺诈基本流程和各参与主体职责。明确了与公安司法机关、相关行政主管部门以及地方政府职能部门在行刑衔接、联合执法、信息共享等方面加强合作。

金融监管总局有关司局负责人表示，此次《办法》用专门章节规定了反欺诈对外协作内容，涵盖了行刑衔接、案件移送与打击、行政部门监管协作、央地协同、跨境合作等。

例如，《办法》明确，金融监管总局及其派出机构建立健全反欺诈行政执法与刑事司法衔接机制，及时移送涉嫌犯罪案件线索，针对重点领域、新型、重大欺诈案件，开展联合打击或督办。加强与地方政府职能部门的协调联动，推动建立反欺诈常态化沟通机制，及时通报重要监管信息、重点风险线索和重大专项行动，加强信息共享和执法协作。