多条理医疗保障体系仍待健全，“保险+医疗”推进诊疗理赔一体化、买通付出与处事

2023-06-13 11:33:01来源：

文章导读

（原标题：多层次医疗保障体系仍待健全，“保险+医疗”推进诊疗理赔一体化、打通支付与服务） （图片来源：图虫创意） 根据我国《十四五全民医疗保障规划》中明确的十四五期间全民医保总体目标，到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，实现多层次医疗保障制度体系的健全。 强调多层次是研究推进我国医疗保障体系建设和创新...

（原标题：多层次医疗保障体系仍待健全，“保险+医疗”推进诊疗理赔一体化、打通支付与服务）

（图片来源：图虫创意）

根据我国《“十四五”全民医疗保障规划》中明确的“十四五”期间全民医保总体目标，到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，实现多层次医疗保障制度体系的健全。

“强调多层次是研究推进我国医疗保障体系建设和创新发展的重点，当前我国医疗保障体系的保障覆盖的范围广、待遇水平不断的提高，在商业的健康保险补充的医疗保险有很大的发展空间”，近日，十三届全国政协委员、原中国保监会党委副书记、副主席周延礼在第六届中国多层次医疗保障体系创新高峰论坛中谈及，“我国多层次医疗保障体系已经取得显著的效果，但也存在一些风险和挑战。”

体系建设仍处初级阶段待完善

多层次医疗保障体系是指在基本医疗保障的基础上，通过商业医疗保险、互助医疗保险、公益慈善等多种方式，形成覆盖全民、层次分明、互为补充的医疗保障体系。

据国家医保局数据，截至2022年底，基本医疗保险参保人数134570万人，比上年同期减少1727万人，同比下降1.3%，参保覆盖面稳定在95%以上。在此前提下，如何将仍然存在的5%的医保参保缺口纳入到多层次医疗保障体系之中，如何进一步健全我国多层次医疗保障体系，是社会关切和努力的重要方向。

而多层次医疗保障体系的建设并非一日之功，在逐步建立完善的过程中，仍有诸多问题有待解决。《2022-2023多层次医疗保障创新案例集》中指出，从整体来看，由于制度依赖和技术制约，目前多层次医疗保障体系仍然处于较为初级的阶段，补充托底部分发展有限，多层制度之间衔接不足。从效果来看，因重特大疾病医疗费用支付所导致的风险尚未得到有效化解，”被动赔付”以及“以治疗为中心”的支付惯性，均使得对健康的激励作用尚显不足。

其中，商业健康保险支付体量仍相对有限的桎梏不可忽视。一方面，存在供需错位的现象，非标体保障需求未得到有效满足。

数据显示，目前我国商业健康险覆盖约7.5亿人，2022年，基本医保基金收入30697.72亿元，融易新媒体，总支出24431.72亿元；反观商业健康险保费总收入8652.94亿元，赔付金额3599.53亿元。基本医保筹资水平是商保的3.5倍，提供的保障却是商保的6.8倍，商业健康险的发展未提供与其保费收入相当的保障作用。

从具体产品来看，主流热销商业健康险产品责任迭代内卷激烈，却大都将非标体“拒之门外”。即便近年来行业陆续推进对于带病体保险的创新，但从实践与落地情况来看仍相对保守。

另一方面，商保主体话语权弱，与医疗、医药产业的链接不充分。

医疗专业+保险服务，诊疗理赔一体化支撑多层次医疗保障体系

“政府和市场是社会管理的两个重要手段，基本医保更多的是政府管理未来医疗健康的手段，市场是商业保险能够参与到多层次医疗保障体系的市场机制。政府更多的是去兼顾公平和效率，市场更多强调的是效率和多样化的程度，商业保险公司未来在助力整个健康保险的发展独具优势”，复旦大学风险管理与保险学系主任、中国保险与社会安全研究中心主任许闲指出。

作为我国医疗保障体系的重要补充力量，商业保险在多层次医疗保障体重发挥逐渐重要的作用，医、药、险三方的协同与联动也在加速中越来越紧密。

多层次医疗保障体系建设背后折射的是群众对支付补充和医疗服务的巨大需求。从支付端来看，健康险目前与医保匹配度和医疗服务的融合度还存在较大空间，尤其体现在与医疗机构的衔接上。

“商业保险公司通过与医疗机构合作，在构建多层次医疗保障体系方面将产生更大的支撑作用”，平安健康保险医健运营中心总经理林晟表示，商业保险公司通过与医疗机构合作，在构建多层次医疗保障体系方面将产生更大的支撑作用。具体来看，商业保险公司匹配医保设计多层次保障和医疗健康服务；商业保险公司匹配主体医院提供多元化医疗健康服务；商业保险公司通过商业化的服务能力与医疗机构的专业能力做有效融合，为用户提供全生命周期的健康管理服务。

对于用户来说，保险与医健的一体化带来的是医药诊疗理赔的一体化感知。在服务端，商业保险公司通过与医疗机构共建陪诊陪护等院端服务，共同实现对于医疗机构专业能力的扩容，提升用户就医体验。在产品端，商业保险公司应当发挥牌照优势，通过产品设计研发覆盖不同人群不同层次的需求，为用户提供前沿药械通道及消费医疗入口；在医院端，商业健康保险公司可以基于其既有出险用户即带病体，以及患者招募等形式，为医院科研提供辅助及支持。

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