国家医保局曝光10例违规使用医保基金典型案件

　　 人民网北京4月7日电 （记者乔业琼）据国家医保局官网，国家医保局近日曝光2023年第三期典型案件，共十例。具体情况如下：

　　一、吉林省长春市诚惠大药房违法违规使用医保基金案

　　 2021年6月，吉林省长春市医疗保障局宽城分局根据《吉林省2021年定点医药机构现场检查清单》对长春市诚惠大药房开展现场检查，对该药房的店长和店员分别采集了笔录，对购药人进行电话核实询问。经查，该药房存在为非医保定点机构提供医保结算，共计结算金额360.70元；调取该药店销售金额排名前11的药品随货同行单与医保上传数据进行核对，11种药品随货同行单金额均小于医保上传数据，差额累计169234.52元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《2021年度长春市医疗保障定点零售药店服务协议》《2021年度长春市医疗保障定点零售药店考核细则》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该药房违法违规使用的医保基金，处造成医保基金损失金额1.5倍罚款541.05元；2、追回该药房医保上传金额大于药品随货同行单金额产生的违规费用169234.52元；3、解除该药房医保服务协议；4、扣除该药房年度考评分15分。目前，损失的医保基金360.70元和违规费用169234.52元已全部追回，行政罚款541.05元已全部上缴。

　　二、江苏省苏州市吴中经济开发区兴盛药店有限公司违规使用医保基金案

　　 2022年7月，江苏省苏州市医疗保障局在对定点医药机构开展现场检查过程中发现，苏州市吴中经济开发区兴盛药店有限公司存在进销存不符、代配药登记不全等违规行为，遂联合吴中区社保中心通过现场稽查、走访调查、询问有关参保人员、票据核实等方式，查实该药店存在下列违规行为。一是进销存不符，抽查该药房2020年4月1日至2022年7月27日期间，骨疏康胶囊等5种药品进销存，根据药店提供的票据、既往清点数据及系统内销售记录，发现其中3种药品进销存数据存在异常，涉及金额108684.90元；二是代配药登记不全，2020年1月至2022年7月期间，于某某、徐某某等40人次配药时，该药店未按规定进行代配药登记或备案，涉及金额19948.58元。上述行为涉及违规金额合计128633.48元。依据《苏州市医疗保障定点零售药店医疗服务协议》《苏州市社会基本医疗保险定点医药机构检查考核办法》《苏州市社会基本医疗保险定点医药机构检查考核评分标准》，当地医保部门处理结果如下：1、追回违规金额，2022年度考核预留款不予支付；2、日常考核扣30分，记入2022年度考核；3、解除与该药店的医保服务协议。目前，违规金额128633.48元已全部追回。

　　三、浙江省湖州市双林镇湖州双林新平民大药房违法违规使用医保基金案

　　 2022年7月，浙江省湖州市医疗保障局稽核人员通过数据分析发现，湖州双林新平民大药房存在数据异常。稽核人员通过视频监控以及调取该药房大额结算单据信息，发现持卡购药人吴某某并非参保人本人但存在较高频次的大额购药情况。经核实，融易新媒体，该药房存在将保健品串换成医保药品售卖、协助他人冒名购药、串通他人虚开费用单据、留滞医保卡进行结算等违法违规行为，造成医保基金损失309531.93元。依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《湖州市定点零售药店医疗保障服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该药房违法违规使用的医保基金；2、解除该药房医保服务协议；3、将该药房及涉案人员吴某某涉嫌欺诈骗保案件线索移送公安部门立案侦查。目前，损失的医保基金309531.93元已全部追回。

　　四、福建省龙岩市怀明医药有限公司莲塘小区分公司违规使用医保基金案

　　 2022年5月，福建省龙岩市医疗保障基金管理中心新罗管理部收到龙岩市医疗保障局线索交办通知书，反映龙岩市怀明医药有限公司莲塘小区分公司为非医保定点的“怀明大药房（融侨悦府分公司）”提供医保刷卡服务，进行医保费用结算。2022年5月5日，执法人员查看龙岩市怀明医药有限公司莲塘小区分公司监控视频，发现该药店在参保人未进店实际购药的情况下，通过刷医保电子凭证进行医保费用结算。2022年5月7日，执法人员前往该药店现场核查，通过询问涉事店员、店铺负责人、盘点药品台账、核查销售记录本，发现部分药品实际库存与系统登记库存不符，销售本内记录为非定点零售药店进行医保费用结算的信息，涉及医保基金43551.53元。依据《2021年龙岩市基本医疗保障定点零售药店服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、拒付该药店违规使用的医保基金43551.53元；2、自2022年5月19日起解除该药店医保服务协议。

　　五、江西省吉安市江西黄庆仁栈华氏大药房有限公司吉安县总店违法违规使用医保基金案