商业保险成为构建多层次社会保障体系题中之义 人保健康创新医院刷卡联网结算项目破解理赔、过度医疗难题(2)

　　孔迎红还表示，联网刷卡结算项目开展后，对天津分公司的经营有极大的促进作用，业务出现较快增长，助力天津分公司实现累计保费增长1.8亿元。一方面，该项目从客户出发，解决了原有客户的理赔痛点问题，提升了客户体验，实现了原有客户的进一步留存。另一方面，该项目实施后也吸引了新客户的投保，投保规模已经从最初的13万人增长到目前的近30万人。

　　而对于如何有效管控医疗行为，人保健康天津分公司运营客服中心总经理王磊在介绍联网刷卡结算项目流程创新时也重点提及，通过被保险人授权，人保健康天津分公司和医院签署协议，由原有的理赔支付给患者变为医院垫付后和医院进行结算。如此一来，就把保险机构和医疗机构有效结合起来，形成利益共同体，实现了商业保险公司作为医院的重要付费方，干预、介入医疗行为的管理。

　　例如，针对药品过量行为，中心端系统会依据社保相关规定、实际诊疗等情况，自动识别日超量、月超量或年超量，公司则根据智能审核系统实时监控就诊情况，后期对医院垫付的赔款进行审核，支付合理垫付费用。

　　据介绍，人保健康天津分公司联网刷卡结算项目最初于2015年开始在天津市静海区开展试点，目前已陆续在天津市武清、津南、北辰、东丽、宝坻、宁河、蓟州、滨海新区、西青等多个区域开展了补充医疗保险联网一站式结算服务。截至2020年底，该项目已覆盖天津市350家联网医院，其中包括三级医院9家、二级医院34家、一级医院228家、社区门诊79家。

　　天津市北辰医院，是天津市一家三级甲等综合性医院，也是较早与人保健康天津分公司开展联网刷卡结算项目的医疗机构。在调研过程中，天津市北辰医院院长梁萍对中国网财经记者表示，补充医疗本是一项利民的好事，但其报销程序牵扯到医院财务等各方面很大的精力，既浪费人力物力又浪费纸张。在了解到人保健康天津分公司联网刷卡结算项目之后，天津市北辰医院给予了较大的支持。她表示，该项目出发点很好，既简化手续节约了患者就医时间，又能够实现快速结算。在操作上，考虑到安全性，该项目设立独立光纤，以确保时间和信息准确。自该项目运行后，具备补充医疗资格的患者门诊量明显提升，也未收到一例相关投诉。

　　人保健康天津分公司总经理孔迎红表示，作为健康保险公司，一方面要以客户健康需求为出发点，在产品上下功夫。另一方面，从长远来看，也要打通与医院、药店、药厂之间的连接，参与到医疗行为管控、医疗用品定价、支付中，而这也是未来健康保险公司需要关注的关键之处。未来，健康保险公司的商业模式应该向“健康保险+健康管理+科技赋能”方向发展，通过健康管理及服务形成公司盈利上新的增长来源。