国办出台推进医保基金监管制度改革意见

□ 法制日报全媒体记者 侯建斌

开展专项治理，加大打击力度，突出重点精准打击；加大检查力度，提高抽检、飞检的频率；加强内部监管，对医保系统内部参与骗保的不法分子严厉查处……“绝不让医保基金成为新的‘唐僧肉’”，为兑现这一承诺，国家医保局接连出招、动作频频。

如今，守护医保基金安全有了新的解题思路。国务院办公厅日前印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（以下简称《意见》），要求加快推进医保基金监管制度体系改革。此举意味着，解决欺诈骗保问题频发乱象的管长远的制度即将建立。

国家医保局有关负责人告诉《法制日报》记者，医保基金对维护人民群众健康权益、缓解因病致贫等发挥的积极作用不言而喻，尤其是新冠肺炎疫情以来，医保局及时出台有关政策，把新冠肺炎诊疗救治纳入医保基金支付范围并预付部分资金，确保患者不因费用问题影响就医、收治医院不因支付政策影响救治。

“但是，受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题普发频发，基金监管形势较为严峻。”这位负责人指出，出台《意见》旨在加快推进医保基金监管制度体系，全面提升医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线。

欺诈骗保问题普发频发

7月10日，国家医保局曝光台曝光5起典型案例，均为骗取医保基金案，骗保金额从几万元到近百万元不等。

记者查询公开资料发现，今年4月，全国各地医保部门公开发布的典型案例超过100起，其中仅山东一省在4月21日就公开通报16起典型案例。欺诈骗保乱象，从不断曝光的案件中可见一斑。

机构改革后，打击欺诈骗保成为新成立部门国家医保局的一项重要工作。国家医保局持续开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理活动，对企图违法违规的行为起到一定震慑作用。

以2019年为例，国家医保局在全国范围内组织开展打击欺诈骗保专项治理，开展飞行检查，对定点医药机构经办初审和监督检查实现全覆盖，全国共计查处违规医保资金115.56亿元，大多数省份基金支出增幅出现下降态势。

数据显示，2019年各级医保部门共检查定点医药机构81.5万家，查处违法违规违约医药机构26.4万家（定点医疗机构16.16万家、定点零售药店10.23万家），其中解除医保协议6730家、行政处罚6638家、移交司法机关357家；各地共处理违法违规参保人员3.31万人，暂停结算6595人、移交司法机关1183人。

国家医保局有关负责人坦言，欺诈骗保问题普发频发，基金监管形势较为严峻。为此，《意见》提出，要加快推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为。

《意见》明确，到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。

坚持完善法治依法监管

医保基金监管正在走上法治化和制度化轨道。

记者注意到，今年以来，已有多份文件聚焦医保基金安全。3月，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，专章明确提出，要织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，建立健全医疗保障信用管理体系，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。

今年5月，国家医保局等五部门发出《关于高质量打赢医疗保障脱贫攻坚战的通知》，同样要求建立跨省跨区联合执法机制，加大打击异地就医过程中的欺诈骗保行为。

6月，国家医保局等三部门发出《关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，要求加强基金监督管理，并建立全覆盖式医保基金监督检查制度，全年组织开展两次医保基金监督检查。

在一些尚未出台的征求意见稿中，同样可以看出不少端倪。

在6月5日国家医保局对外公布《关于建立医药价格和招采信用评价制度的指导意见（征求意见稿）》中，针对医药领域商业贿赂、操纵市场等行为造成药品和医用耗材价格虚高、医疗费用过快增长、医保基金大量流失乱象，融易资讯网（www.ironge.com.cn），意见稿给出了建立医药价格和招采信用评价制度等多项方案。

国家医保局有关负责人指出，医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。因此，推进医疗保障基金监管制度体系改革，既要坚持政府主导、社会共治，开创基金监管工作新格局，也要坚持完善法治、依法监管，保证基金监管合法合规、公平公正。