经公安部门初步核查，汾阳残康中医医院以定期体检名义，上门接送当地农村的特殊人群到该医院住院，住院期间提供免费餐饮，有8人的侦查笔录与医保系统显示的住院情况不符。医院迫于压力开展自查，于5月2日向医保监管部门上交违规使用的医保金额197601元。
多位业界人士认为，国家医保局等部门多次开展医保骗保问题专项整治，像残康中医医院这种拉人头假看病、假住院等骗保行为，组织化程度高，手段隐蔽，是医保监管中的难题。
参与过医保局飞行检查的业内人士透露，医院可以伪造出符合医保报销的病历、医药品和耗材编码清单、收费单据等一系列就医材料，飞行检查时单纯从静态病例数据、财务账单上很难发现造假。现场检查时，即便找院长、医生、病人来谈，如果这些人参与其中，也不会说实话。
地方医保部门工作人员介绍，当前医保基金要监管的医院和乡镇卫生机构众多，资金量庞大，加上海量的结算数据，基层事多人少矛盾突出，很难应对医保发展形势的需要。
记者了解到，智能审核、智能监控、大数据监管等现代信息技术手段一定程度上提升了监管的精准性和实效性。但业内人士表示，大数据筛查主要看医院的诊疗行为有没有超出医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围目录，有没有过度检查、过度开药等行为，对诱导住院等违规行为难以发现。
山西大学社会学教授邢媛等受访专家认为，完善医保基金监管，需要变“发现问题、事后处罚”为“监管关口前移、提前预警”；坚持传统监管方式和现代化监管方式相结合，充分利用已验证有效的大数据模型筛查分析苗头性、倾向性、趋势性问题；健全医保、公安、财政等部门的数据共享、线索互移、联查联办机制，强化联合惩戒，推动行业治理。
新华社太原5月12日电
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