上海试点中医优势病种“按疗效代价付费”

　　党的二十大报告提出，促进中医药传承创新发展，健全公共卫生体系。如何让“患者少花钱、医保控费用、医院有支持、中医得发展”，多方利益趋同，一直是医保改革探索的方向。为进一步深化医保支付方式改革，促进中医药传承创新发展，提高人民群众对中医药服务的满意度，国家发布了一系列完善中医药医保支持政策。近期，上海印发了《关于开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作的通知》（以下简称《通知》）。

　　《通知》以中西医“同病同效同价”为原则，按照“优势突出、临床成熟、疗效确切、安全可控”的原则，选择了“肛痈”等22个中医优势病种作为第一批试点病种开展按疗效价值付费试点，并选择市内22家中医、中西医结合医院作为首批试点单位。什么是中医优势病种按疗效价值付费？为何要采用这一政策？对促进中医药传承创新发展有何影响？《经济参考报》记者进行了走访调研。

　　什么是中医优势病种

　　按疗效价值付费

　　8月，上海中医药大学附属曙光医院收治了一位男性“桡骨远端骨折”患者，通过采用中医骨伤复位技术为主的治疗后，该患者恢复效果良好，治疗费在5000元左右。但如果选择西医手术治疗手段，目前大多数医院都要“打钢钉”，花费可能要几万元。

　　上海中医药大学附属曙光医院副院长冯煜表示，从这个病案可以明显看出，因为治疗方式的选择，在保证同等治疗效果的前提下，患者医疗费用降低了很多，医保也减少了支出。患者实际花费和医保支付标准之间的差价，就形成了医疗服务的绩效增量，作为医院和医生技术价值的体现，同时让中医技术也得以推广。

　　冯煜表示，按疗效价值付费与以往的按项目付费不同，按项目付费容易产生过度医疗，增加病人和医保基金支付压力。按疗效付费能够达到患者、医院、医保等多方利益趋同。

　　《通知》明确，按疗效价值付费是在明确试点病种的中西医诊断标准、出入院标准、住院诊疗规范、中医主要治疗技术等基础上，参照DRG（疾病诊断相关分组）/DIP（区域点数法总额预算和按病种分值付费）结算管理，合理确定病种支付标准，并实施动态调整，合理体现中医药技术劳务价值和医保基金使用效率。

　　此次试点质量控制的关键是疗效评价。为此，上海还制定了中医优势病种按疗效价值付费多维度考核办法，以及相应的评价指标规则、数据采集及绩效支付办法，根据每个病种所采用的诊治路径或中远期疗效设定评价标准。对腰椎间盘突出、颈椎病等三个月内仍需重新选择手术的概率作为质控要点，而对脓毒血症、2型糖尿病性足坏疽等危重病症则以临床改善和抢救成功率、保肢率等作为考核指标，充分体现中西医“同病同效”的原则。

　　《通知》明确，对试点中医优势病种全部纳入病种规范统一管理。由市卫生健康和中医药部门会同市、区医保局，制定试点中医优势病种临床管理规范，明确试点病种的中西医诊断标准、出入院标准、住院诊疗规范、中医主要治疗技术等。

　　促进中医院守本色创特色

　　中医药在疾病诊疗中能发挥重要作用。国家历来要求中医医院要“姓中”，中医医师以提供中医药服务为主，但在实践中因各方面因素，中医在临床诊疗中也会出现中医药技术应用不足、特色优势体现不充分等情况。对一些中医优势疾病如混合痔、桡骨骨折、糖尿病足、带状疱疹等，中医和西医都能治疗，医院用中医方式治疗可获得医保基金支付的金额，比西医方式要少得多，久而久之可能导致医生优先运用西医诊疗方案而淡化中医治疗方式的运用，不利于中医药传承创新。因此，试点工作是对中医药临床价值的引导和体现。同时，由于医保基金的有限性、老龄化进程加快等多方面原因，医保支出压力持续加大，医保基金平衡受到挑战。

　　《通知》明确，按疗效价值付费将疾病按病种分值付费，不同医疗机构治疗同一病种，分值和结算费用相同，医疗机构在同一疗效标准下花钱越少，医保结余更多，医患双方的获益更大。这给以“简便廉验”为特点的中医药发展提供了重要机遇。中医优势病种按疗效价值付费，本质上是按照“优势突出、临床成熟、疗效确切、安全可控”的原则遴选出适宜中医优势病种，融易新媒体，达到“同病同效同价”的改革目的。

　　上海市卫生健康委中医药服务监管处处长刘华说：“以常见肛肠疾病如‘肛周脓肿’为例，采用中医肛周脓肿根治术或挂线治疗，不仅术后疼痛等反应相对较轻，而且花费比西医手术便宜3000至4000元。对于患者来说，选择中医治疗，术后创伤小，价格便宜；对于中医医院来说，收入并没有减少；对于医保来说，单病种价格降低了，整体支出也相应减少。”