职工医保新政为何要动个人账户的“钱袋子”？(2)

　　《意见稿》指出，个人账户也可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。此外，还可探索职工医保个人账户为配偶、父母、子女的城乡居民基本医疗保险缴纳费用。

　　2020年2月，在疫情最严重期间，国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确了个人账户改革的总体思路：逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。

　　多位专家指出，这个方向是正确的，由于改革涉及利益调整问题，看起来是直接动了居民的“钱袋子”，因此，如何在调整个人账户的同时，不影响参保人的总体保障权益，形成合理的权益置换就成为改革成败的关键。这个背景下，门诊共济保障机制被再次提出，并进一步明确。

　　《意见稿》指出，普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步，待遇支付可适当向退休人员倾斜。简言之，改革后虽然个人账户的钱少了，但这部分原本就主要用于支付门诊费用，现在门诊则可以由统筹资金报销。

　　职工基本医保制度的弊端之一是门诊保障相对薄弱，多年来一直被诟病。实际上，门诊疾病不一定费用低，如肿瘤的放化疗、器官移植门诊抗排异治疗、白血病等，所花费用往往比住院更高。

　　门诊纳入医保统筹，将有利于改善以往小病大治、过度住院的现象。中国社会科学院经济研究所副所长、公共政策研究中心主任朱恒鹏撰文指出，在不增加缴费的情况下，利用个人账户资金建立完善门诊共济保障制度，会提高参保人整体获得感。门诊(包括慢病、大病)费用较高的参保人可以通过基金互济获得更多的统筹支付，生病较少、费用较低的参保人虽然损失了个账资金，但获得了门诊保障和更好的住院保障，等于用那些花不了也取不出来的“闲钱”买了一份实实在在的保险，也是净受益者。

　　阵痛与隐忧

　　然而，也有专家担忧，改革的思路没错，但如果没有出台相应的配套措施，只是个人账户改革单兵突进，在改革阵痛期内，这将会增加一些参保人就医的经济负担。

　　目前《意见稿》只给出了一个宏观的改革框架，比如要求支付比例从50%起步，但具体的起付标注和最高支付限额由各地自行决定。这对有经济实力的地区来说，可能问题不大，但对于一些原本就收不抵支的贫困地区，将没有足够的财力来同步建立完善的门诊共济保障制度。与此同时，原本的个人账户资金被划走，这些地区的老年人，也就是门诊负担最重的群体，将会面临很大的风险。

　　一位参与制定改革方案的专家也指出，我国还没有解决医保基金统筹层级过低的宏观问题。虽然《社会保险法》明确要求，基本医保基金逐步实行省级统筹，但目前只有京津沪渝4个直辖市和青海、宁夏等省(自治区)地方探索了省级统筹，大多数地区仍是地市级统筹，部分地区仍为县级统筹。

　　一些参保人对《中国新闻周刊》反映了他们的忧虑，比如：有些病种日常花费很大，但没列入慢性病，门诊不能报销，取消个人账户后只能由自己负担。即使是列入慢病特病的患者，也担心取消个人账户之后，门诊统筹若不能全额报销，会带来很大的经济负担。

　　根据《意见稿》，各地将根据自己医保基金的承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围。也就是说，有条件的地方将逐步扩大门诊保障慢性病。这又会形成地区差异，造成不公。

　　朱恒鹏还指出了这种不公的另一个维度。他认为，相对于表面明显的“利益受损者”，更加需要注意的是改革后的“受益”的合理性。统筹基金扩大规模后可能出现大量资金被三级医院虹吸的情况。也因此，在数次关于是否取消个人账户的讨论中，反对者提出，贸然取消可能导致门诊费用的急剧增加。

　　一方面是可能的个人负担费用激增；另一方面，就像此前住院报销带来的过度住院，如果未来门诊费用也可报销，将会进一步加剧过度就医的问题。