上涨的370元保费背后，医保筹资难何解(4)

　　在近几年的全国两会上，城乡居民医保缴费问题受到关注。全国人大代表、湖南省人大财经委副主任委员徐云波也注意到了这一现象。2022年两会期间，他提出个人缴费部分不应再大幅增长，缴费标准应在一段时间内(3—5年)保持相对稳定。同时，医保可以借鉴商业保险运行模式，出台连续参保优惠政策。

　　那么未来，医保筹资模式是否会发生变化？2023年2月，国家医保局在回应徐云波时指出：“我们正在会同财政部专题研究完善居民医保筹资动态调整机制，推动缴费调整与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。”

　　在今年的两会上，全国人大代表毛相林，重庆市巫山县竹贤乡下庄村党支部书记、村委会主任，通过自己的工作和调研提交了《关于减轻城乡居民医保缴费负担的建议》(以下简称：《建议》)，他建议暂停上调个人参保缴费标准，增设零缴费或低缴费参保档次。

　　他以自身工作为例，城乡居民医保个人缴费增长了37倍。但是，同期农村居民人均纯收入从2006年的3587元增长到2023年的21691元。

　　从近3年看，重庆市2022年到2024年个人缴费标准年增幅分别为14.3%、9.4%、8.9%，而同期居民人均可支配收入增幅只有9.1%、5.0%、6.3%，其中农村居民年增幅为10.5%、6.35%、7.74%。个人参保缴费标准年增幅高于居民收入增速，脱贫地区的差距更加明显。

　　320块钱保费的重量

　　李珍也关注到了毛相林反映的问题。她是中国人民大学健康保障研究中心主任、公共管理学院教授，曾经研究过巫山县2021年的数据，她发现，2021年巫山县农民的可支配收入是1万2千元，城里是3万零几元，2021年320块钱的医保费用，对于年收入1万2千元的人来说，负担是重的。

　　她还提到，中国的收入是呈偏态分布的，如果平均数是1万2千元，很多人可能就是在1万元以下，“那按人头定额且等额缴费参保，每个人交一样多，低收入人群的负担就重了。”

　　不过，在李珍看来，在定额筹资背景下，为了照顾低收入家庭的负担能力，个人缴费增长较慢，制度总筹资和人均筹资水平受限，同时，“我们的筹资水平增长速度低于医药费用的增长速度。”

　　钱越来越集中在住院，而不是门诊，这也是村民反映医保用不上的症结之一所在。李珍提到，“以前新农合的时候，相当一部分钱是花在门诊，老百姓就感觉用得上，从概率上讲也经常用得到。如果现在越来越用在住院，越来越用在高新技术上，比如大病医保切出去一块钱，绝大多数人他没有大病，是个小概率事件。这就是为什么他会觉得一方面我交的钱越来越多，但是这个制度离我越来越远，村民的实际感受就是觉得不合算。”

　　除此之外，“不合算”的观念与医疗保险是冲突的。李珍说，中国文化里没有风险分散的概念，也就是保险的概念，交的钱就要拿回。“如果大病落在你头上，你会得到很多的报销。但钱从哪来？一定是从别人那来，用老百姓的话来说，(医疗保险)就是助人为医、医人为众，每个人出钱，我为别人，生了病别人为我，我们过去很少有这个概念。”

　　“就医保而言，当投资不足时，想要达到收支平衡的效果，那只有提升起付线。但是对于穷人来说，提升起付线之后，可能支付不起费用，就算是他们交了保险，那也可能用不上，所以这进一步加剧了不公平。”李珍说。

　　为衡量不同收入群体在居民医保筹资中的负担，李珍将国家统计局发布的五档居民人均可支配收入作为分母，统一规定的医保个人缴费金额作为分子。结果显示，2019年低收入户的筹资负担为3.39% ，高于职工医保的筹资负担，而高收入户的筹资负担仅为0.33%，低收入户的筹资负担约为高收入户的10倍。而且随着个人缴费水平的逐步提高，2016—2019年低收入户的负担增加0.68% ，而高收入户的筹资负担仅增加了0.08%，低收入户筹资负担的增长速度约为高收入户的9倍。

　　华颖是中国社会科学院人口与劳动经济研究所副研究员，她认为关键是要改变目前的按人头定额缴费方式，“这种方式使得低收入者的缴费负担过高，而且限制了有能力且理应承担更多义务的中高收入者提高缴费，制约医保筹资与保障水平的持续提高。”

　　为了实现医保筹资负担公平，李珍建议医保筹资机制应该由定额制转向以居民家庭人均可支配收入为基数的费率筹资制度，她以毛相林的家乡举例，“如果2021年实施费率制改革，医保定价的320块钱是全国人民平均可支配收入的0.91%，巫山县1万2千元的平均收入乘以0.91%，那一年村民就不用交320，只用交110块钱，负担就大幅减轻了。”

　　(应受访者要求，孟彤、王文虎为化名)

　　澎湃新闻记者 陈媛媛 实习生 贾舟洲 张振宇