医保目录谈判四季度启动 看点多多

130多新药或谈判入医保 新冠肺炎用药是调入重点 鼓励创新药

医保目录谈判四季度启动 看点多多

近日,国家医保局正式发布《2020年国家医保药品目录调整工作方案》和《2020年国家医保药品目录调整申报指南》,我国今年国家医保药品目录调整工作正式开启。

随着医保药品目录实现常态化调整,患者用药范围、用药可及性不断增强,医保基金使用效率不断提升。同时,通过谈判加大力度促进药品价格下降,显著减轻患者负担。值得一提的是,此次将是2016年以来,连续第5年谈判,也是医保目录进行常态化调整的第2年。

医保目录调整在即

国家医保局医药服务管理司司长熊先军表示,今年医保目录调整仍将综合考虑基本医保的功能定位、药品临床需求、基金承受能力。其中,纳入新冠肺炎相关的呼吸系统疾病用药,为新冠疫情防控常态化提供支撑,努力实现药品目录结构更加优化、管理更加科学规范、支付更加管用高效、保障更加公平可及。

具体来看,目录外西药和中成药若满足新冠肺炎相关的呼吸系统疾病治疗用药、纳入基本药物目录、纳入临床急需境外新药名单、鼓励仿制药品目录或鼓励研发申报儿童药品清单、第二批国采中选药品等多个条件中任一,均可申报调入。

对此,熊先军表示,此次目录调整是首次实行企业自主申报,评审范围对拟纳入评审药品进一步聚焦,而不是将已经上市的所有药品纳入评审范围。同时,鼓励创新,只要符合条件,企业均可申报,国家医保局则将按照相关工作程序、工作要求及时对这些材料进行审核。

在医保支付方面,熊先军表示,将加强医保支付标准管理。他表示,本次调整将对所有新准入目录的药品一律通过谈判或竞价的方式同步确定支付标准,有利于提升医保基金的使用效率,同时也有利于减轻患者的自付费用负担。

“坚持有进有出,优化升级。”熊先军表示,将通过综合因素选定调出药品名单。包括被专家评估认为风险大于收益的药品,目录内“僵尸药”,国际上普遍撤市的药品,以及可以被替代且价格比较贵但谈判失败的独家产品将被调出目录,从而为更多临床价值高的药品进入目录腾出空间。

熊先军透露,虽然2020年医保目录调整工作起步相对较晚,但已经制定明确详细的任务图、时间表。按照进度安排,本次药品目录调整工作预计于年底前完成,争取2021年起落地执行。

时间表确定 谈判将是重中之重

工作方案显示,今年目录调整阶段将分别为准备阶段、申报阶段、专家评审阶段、谈判和竞价阶段、公布结果阶段。其中,谈判竞价阶段将于10-11月进行。

“今年谈判成功几率可能会低于往年。”熊先军表示,根据征求意见反馈内容,今年工作方案将创新药截止时间进一步放宽,从2015年以来截至2020年8月17日的新上市或者适应证/功能主治发生重大变化的药品均纳入评审范围。“主要是希望对于那些刚刚获批的创新药,特别是拥有自主知识产权的创新药,给予更快的医保目录准入机会,同时也让参保人能够尽早用上有更好临床价值的创新药,尽快从目录调整中受益。”他说。

但熊先军也坦言,时间进一步放宽,创新药数量,尤其是刚上市不久的创新药数量会有所增加。这些品种由于刚刚上市,企业为了保证一定效益难免定价会较高,所以能否接受医保的谈判价格尚是未知数,预计今年的谈判成功率可能会低于往年。

资料显示,2019年医保目录谈判成功率为64.7%,参与谈判的150个药品中,共有97个谈判成功。其中,119个新增药品中,有70个谈判成功,包括52个西药和18个中成药。31个续约药品中,有27个谈判成功。从总体数据上看,70个新增药品平均降价60.7%,27个续约药品平均降价也达到26.4%。

值得一提的是,此前以往医保目录调整,准入门槛一般截至上一年的年末,当年新批准上市的药物只能等到下一次医保目录调整。而这次,直接把时间扩大到方案公布之日(8月17日),这是第一次。同时,医保目录评审范围不再是由专家遴选,而是实施准入制度,由企业自主申报,符合条件便可进入评审。

熊先军提到,从医保部门的角度来讲,希望有更多更好的药品能够及早上市、及早纳入医保支付范围,但中国还是一个发展中国家,基本医保的筹资有限,2019年居民医保人均筹资只有800元左右,其中三分之二是财政补贴。必须强调和坚持基本医疗保险“保基本”的定位,能够尽力而为,量力而行,价格合理。“创新药的可及性不能只通过基本医疗保险这一条道路,可以通过商业保险等满足不同层次的医疗需求。”