厦门直升机坠海事故报告：飞行员遇平流雾产生生理错觉(2)

    调查组称，因直升机在此次事件中损毁严重，且未安装飞行数据记录器和舱音记录器，无法从飞行数据及飞行机组对话方面进行分析。根据第二架次乘客及监控和记录，调查组判断，发生事故的空中游览航班任务由张某甲在左座进行操纵飞行的可能性较大。

    据泛亚通航厦门分公司销售经理(兼气象人员)胡某的笔录，平时的气象资料通过厦门气象局自动观测设备终端上获取，也有从自己的手机上“福建省气象局知天气APP”上湖里直升机场站点查询。而事发机组存在“自行获取天气放行”的情况。

    胡某称，2020年8月前，由其手写天气实况报告单，由机长签字，一式两份各保存一份。8月份后，机长说不用再提供气象资料，由机长决策是否飞行，此后气象人员没有提供气象资料给机组。

    调查组称，当日两名飞行员执行目视飞行规则(VFR)的空中游览任务。飞行员在航线附近出现云雾影响时没有意识到天气状况的恶化，在间歇性进入雾中飞行后也没有及时决断采取规避措施，最终进入平流雾导致的仪表气象条件。且两名飞行员均不具备仪表飞行能力，推测在左座操纵直升机的飞行员张某甲飞行经验较少，在失去飞行的目视参考依据的情况下，尝试进行机动脱离时产生了生理错觉，不能解决自身感官与直升机仪表之间明显存在的不一致，出现空间定向障碍，诱发航空器进行复杂状态。在脱离平流雾底部后距离海平面高度不足，飞行员没有机会进行修正改出，导致撞击海面坠毁。

    调查组认为，在适航空器航分析方面，根据事发现场附近监控视频记录，该直升机有明显朝向海平面飞行的情况，直升机旋翼持续转动，而且现场目击者反映坠机发生前没有听到异响，可以排除直升机机械故障因素。

    调查组认为，根据人员伤亡和航空器受损情况，融易新媒体，该事件构成一起通用航空较大事故。此外，调查中还发现，北京泛亚通航存在安全责任落实、手册制度制定、安全人员配备、安全检查落实、应急管理和设施设备配置等方面存在问题。北京泛亚通航总经理在接受调查组笔录时承认，该公司没有建立隐患清单和危险源清单，安全培训大纲、年度安全培训计划、安全信息管理、安全检查等未留台账，在安全管理方面的资源投入不够。

    调查组就此对北京泛亚通航提出四条安全建议，要求泛亚通航深刻汲取事故教训，强化规章底线思维和安全红线意识。要求针对常见危险天气要制定处置预案并开展训练，提升飞行员特情处置能力。针对运行中可能出现的非正常情况，定期组织应急演练。建立完善各类安全管理制度，明确岗位安全责任，加大安全管理资源投入，建立安全隐患清单。

    同时，调查组建议民航局有关职能部门着手研究在部分特定通航运行。

    (如载客类)的航空器上安装数据记录设备的相关标准和要求，便于日常开展有效的飞行监控，也有利于事件调查中全面准确地掌握事故相关资料。此外，应进一步要求各监管部门加强通航异地作业运行风险管控，对载人载客类运行的通航公司做到监管全覆盖。