让病历具有灵魂

　　记录病历时，回车键是经常使用的按键——当患者没有禁忌或特殊情况时，医生可以直接导入病历模板，持续按回车键，迅速勾选常见选项，即可完成一份病历。

　　尽管各个地区和医院记录病历的系统不同，但很多医生都提到了“回车键”现象：一些病历内容雷同、同质化。

　　“现在的病历没有灵魂！”78岁的陆柯(化名)退休前是呼吸科医生，最近一年，他参加了一家医院的临床病历质量督导工作，负责审查终末病历，却发现“没有一份是我满意的”。

　　他认为，一份有灵魂的病历应该体现医生的思考和推断，但送到他手里的那堆病历，更多是陈列症状。他给其中一份病历写了12条修改意见，比如多种疾病之间有内在联系，不应该简单并列书写。  

　　2023年2月，这个爱挑刺的老医生去给一线医生讲了一堂名为《如何写出一份有灵魂的病历》的讲座。

　　有些病历看不见医生的思考

　　在陆柯看来，病历是一家医院医疗质量真实的窗口。但就他搜集到的北京多家医院的病历来看，这个窗口似乎蒙了点灰。

　　他见过一本厚得像半块砖头的病历，里面罗列了大量检查结果，却没有分析临床意义，缺少了医生的总结和判断，“看不见医生的思考”。

　　他记得有个住院患者入院半个月，病历记录的每天病程却没有体现变化，只用“患者未诉特殊不适”概括。陆柯纳闷，“治疗了那么多天，病情怎么会没有任何改变？”

　　山东一位肿瘤科医生也有类似的感受：病程记录越来越短、医生对病情的分析越来越浅显。他发现一些医生写病历过于追求形式，有时写了4条意见，但这4条意见既不能辅助诊断，也不能排除其他疾病，逻辑前后不顺畅。

　　陆柯搜集了许多医院各个专科的病历，包括心血管、呼吸、消化、血液、神经、内分泌、肾病等。只有北京协和医院的病历能让他眼前一亮：难以判断病情时，主治医生主动查询了国内外相关文献，并在病历中注明文献来源以及医生阅读后的判断。

　　“病历能体现医生的责任心。”陆柯举例，要描述患者有上腹包块时，应该具体记录包块在左上腹还是右上腹、有多大、按压疼不疼、按压后包块会不会移动等。记录患者职业时，光写退休不够，要追溯到退休前从事的具体工作，这和疾病诊断、治疗和预后有很大关系。

　　他如今也出门诊看病，有时候遇到病情复杂的患者，得花大约45分钟才能看完：先把患者带来的资料看一遍，将和疾病相关的问题挨个询问。他喜欢用绘图的方式来解释多种症状的关系，再整理出多个症状指向的有可能的疾病。

　　“有时候症状太多，脑子会乱，”从1970年开始当医生的陆柯承认，他至今仍会遇到一团乱麻的情况，“不着急，一点点梳理，至少把我当时对这个患者的理解分析写出来。”

　　这种花长时间看一个患者的问诊方式，在如今追求效率的医疗系统里，称得上奢侈。一个慢性咳嗽的患者看到陆柯画出的症状图，感觉惊讶，“我跑了那么多家医院，没见过一个医生，能把我的病情搞得那么清楚。”

　　陆柯认为，低水平重复、同质化的问题不仅存在于病历书写，也存在于门诊。他形容，患者就像挤公交车，没见到医生之前希望赶紧进去，进去了又希望医生能在自己身上花更多时间。“现在医生看一个患者只花5分钟，不然走廊里都是等待的患者。”

　　但这带来的后果是一旦5分钟内解决不了问题，患者还得再跑一趟医院，形成恶性循环。

　　李杰(化名)曾经是北京一家三甲医院的规培生。参与规培的那3年，他感觉每天事情都做不完：医院追求高周转率，工作量越来越大，规培生要参与收治患者、为出院患者办理手续的工作，每天病历多得根本写不完；除了繁杂的临床工作，规培生还要做与医疗不相关的杂活。

　　即便熬过规培期，进入三甲医院工作，他也得卷入要管20多张病床，周末和节假日值班的高负荷循环里。

　　他观察，即便是北京的三甲医院，有时也倾向于收治轻症的、相对好治的患者，提高周转速度。

　　现在的病历正在失去患者的个人特征

　　“复制粘贴”的病历模块解放了一些医生，但也出现了一些问题。

　　上海一位急诊科主任说，不同类型的疾病会有对应的病历模板，住院医生可以使用模板快速完成书写病历的工作，医生只需打钩、选择选项、复制粘贴，但是每个患者的特点就在模板里被忽略掉了。