医保局：2026年底前完整实现基本医保基金即时结算

　　据国家医保局1月16日消息，近日，国家医保局印发《关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》(以下简称《通知》)。

　　《通知》指出，改革将分四个阶段，分别为试点实施阶段、评估总结阶段、完整启动阶段和完整实现阶段。明确到2026年底前全部实现即时结算。

　　四个阶段逐步推进

　　究竟来看，试点实施阶段为2025年1月至5月，国家医保局落实的试点省市启动实施即时结算，其他省份可自行选择试点。

　　试点省市要细化工作方案，优化结算流程，完善功能模块，强化智能审核。主动与财政部门沟通协调，提前做好资金准备。指导定点医药机构对接信息系统，提高申报拨付效率。国家医保局指导试点省市及时调整和完善试点方案，组织经验交流。针对地方反映的突出问题，及时研究推动解决。起草《基本医保基金即时结算经办规程》。

　　国家医保局披露的试点名单共覆盖了6个全省，76个统筹地区，包括河北全省、浙江全省、安徽全省、内蒙古鄂尔多斯市、辽宁省大连市、山东省滨州市等。

　　评估总结阶段为2025年6月。国家医保局将组织试点省市交叉学习交流，指导地方加快工作进度，确保按时完成改革任务。召开即时结算试点工作会，组织先进省市交流经验，推广典型经验做法。出台《基本医保基金即时结算经办规程》。

　　完整启动阶段为2025年7月至12月。国家医保局完整启动医保基金即时结算工作，80%左右统筹地区基本实现即时结算。国家医保局组织各地开展评估，调研地方即时结算工作情况，指导地方及时总结完善。

　　2026年则为完整实现阶段，巩固提升即时结算工作成果，2026年底前全部实现即时结算。国家医保局做好工作指导和调度，及时解决地方反映的问题，融易新媒体消息，完整优化提升改革成效。

　　已有省份率先实践

　　国家医保局表示，此次推进医保基金即时结算改革是为了促进医疗、医保、医药协同发展和治理，健全与“1+3+N”多层次医疗保障体系相适应的医保科学结算体系，进一步优化医保基金支付方式和结算政策，不断提高结算清算效率，积极稳妥推进医保与定点医药机构即时结算，为定点医药机构运行持续注入流动资金，赋能医疗卫生事业和医药产业高质量发展。

　　今年1月1日起，安徽省已率先开始实施医保基金对医院即时结算。过去，医保基金对医疗机构结算一直是“后付制”，即：参保患者出院时只缴纳个人自付费用，医保报销部分需要当月进行逐笔汇总，于次月15日前向医保经办机构申请支付；医保经办机构受理后，再在30个工作日内完成审核、拨付等流程。这种基金拨付方式存在滞后性，一笔医保应付费用，自患者出院后一般需要60天才能到医院账户上。如遇到异常结算需要沟通复议等情况，有时需要更长时间才能到账，不利于医院资金流转。

　　为破解这一难题，国家医疗保障局要求各省积极探索住院医保基金即时结算新模式。安徽省创新“日拨付、月结算、年清算”的医保基金结算机制，即：患者办理出院结算时，医保信息平台业务子系统实时抓取患者的医保结算信息，自动按照医保基金支付金额的60%予以拨付。实施即时结算后，医保基金拨付时限由通常60天左右压缩至1天，大大缩短医保基金对医疗机构的回款周期，缓解医疗机构垫付资金压力，提高医保基金使用效率。以2024年全省住院医保基金支出额测算，将有170多亿元医保基金提前2～3个月支付给定点医院。

　　接下来，安徽省医保局表示，将进一步贯彻确定全国医疗保障工作会议精神，要用好医保基金预付、结算的政策工具箱，积极推进医保基金即时结算、直接结算和同步结算改革，破解医药行业资金流转不畅的难题，改善医疗机构及全行业的现金流水平，更好地赋能医药行业健康发展。