网传医保卡里的钱没用完年底会“清零”？谣言！

临近年底,网络上关于“医保额度”的话题又热了起来。

您最近有没有在网络上看到这样的说法?“医保账户每年年底就会清零,必须尽快把钱花完,否则就亏了”“职工门诊统筹额度再不用完,12月底就要清零了”“要抓紧时间用,不然白白浪费了”等等。这些说法让许多人心生疑虑,不知到底该如何对待医保账户。

所谓的年底“清零”说法到底是怎么回事?门诊统筹额度到底是什么意思?它和医保账户里的钱是一个意思吗?

医保个人账户余额可自动转结至下一年使用

这里先给大家吃个“定心丸”,所谓“医保账户年底清零”与职工医保个人账户无关。职工基本医疗保险个人账户余额不会遭强制清零。

根据我国现行医保政策,职工基本医疗保险个人账户属于个人及其亲属使用,当年计入账户的资金如果使用不完,其余额仍会留在账户中,下一年度同样可以正常使用。

不过,职工医保还有一个待遇政策叫门诊统筹,门诊统筹有一个门诊费用“年度支付限额”政策,通俗来说,就是每年我们可以使用的“门诊统筹”最高报销额度。当一个年度门诊医疗报销超过一定金额时,就无法再通过门诊统筹报销费用。支付限额会根据最新数据每年进行调整,当年支付限额无法跨年累计,所以也会遭一些人当作所谓的“额度清零”。

那“门诊统筹”报销额度应该如何理解?即使没生病也要去医院把这个额度用光吗?

中国劳动和社会保障科学研究院医保研究室主任 王宗凡:门诊统筹实际是医保报销的政策,是给老百姓的承诺。在门诊看病时,如果在额度范围内,医保是按照报销政策给报销的,超过额度是不给报销的。不是每个人都必须报到额度,这不是个人的钱,是统筹的钱,所以也不存在清零,是一个共用的基金。

门诊统筹额度支付比例从50%起步

门诊统筹额度这个词对于很多人来说还不太熟悉。

此前,我国在职职工个人医保账户里的钱由两部分组成,个人缴纳的基本医疗保险费和单位缴纳的一部分。

2021年4月,国务院办公厅发布了“建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见”,提出改革职工医保个人账户,单位缴纳的那一部分全部计入统筹基金。门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员,政策范围内支付比例从50%起步。

中国劳动和社会保障科学研究院医保研究室主任 王宗凡:个人账户中单位缴费的部分不再计入个人账户,现在我们的个人账户里只有自己缴纳的2%。单位缴纳的钱用于门诊统筹。门诊统筹是给大家新提供的一个报销类型,相当于把原来个人账户的一部分钱变成共济资金,谁有需要谁来用。这真正实现了保险基金的互助共济、风险共担的目标。

“统筹支付”“个人自付”“个人自费”如何区分?

在医疗费用的支付过程中我们常常会听到“医保统筹支付”“个人自付”和“个人自费”,很多人都分不清楚它们之间的区别。为了让大家看病报销更加清楚明了,国家医保局近日专门对此作出了解读。

在看病就医的过程中医疗总费用等于医保统筹(基金)支付、个人自付、个人自费三部分相加。

医保统筹支付是指,属于医保目录范围内,按规定由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用,即医保直接报销的部分,这部分不需要自己掏钱。医保目录范围也就是常说的医疗服务项目、药品、耗材“三大目录”。

职工医保医疗费用统筹支付包含基本支付和大额支付。

城乡居民医保医疗费用统筹支付包含基本支付和大病支付。

使用医保统筹支付,需要达到医保统筹地区起付线标准。究竟标准,根据参加的医保类型,以及医院级别的不同,所对应的标准均有所不同。

个人自付指在医保目录范围内,需要由患者负担的医疗费金额。这部分费用可先由医保个人账户内的余额进行支付,不够的部分再用现金等方式支付。

个人自费是指在医保范围外的药品、项目等,由参保人员全额支付。

门诊就医花不到统筹额度是不是亏了?

也有不少网友表示,既然有统筹额度,单位也给我缴纳了统筹基金,那我没有花到上限,我是不是就吃亏了呢?

中国劳动和社会保障科学研究院医保研究室主任 王宗凡:首先医保基金是一个共用基金,不是个人账户。不生病时,是在给别人做贡献;等需要使用时,基金就能提供报销,来分散风险,所以我们不要有贪小便宜,觉得钱不花就亏了的想法,我觉得是理解上的一个很大误区。钱是公共的,需要时就去消费,不需要时就不要浪费,因为浪费可能会侵害别人的利益,甚至可能造成基金不必要的浪费,导致基金本身不可持续,出现赤字风险等,将会影响到所有人,包括你自己将来报销的待遇。

职工医保能共济报销比例吗?